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Bewusstloser Patient nach Reanimation

Anamnese

Sie haben Dienst auf der Intensivstation, als Sie die Rettungsleitstelle anruft: In etwa zehn Minuten müssen Sie mit dem Eintreffen eines Patienten in Begleitung eines Notarztes rechnen. Der Patient soll bereits intubiert sein. Vor etwa einer halben Stunde sei er in einem Schuhgeschäft kollabiert und habe dort vom Notarzt eine Reanimationsbehandlung erhalten. Weitere Informationen sind am Telefon nicht zu bekommen. Der eintreffende Notarzt und sein Team führen eine Herzdruckmassage durch, während der Patient auf einer Trage zu Ihnen auf Station gebracht wird. Sie blicken auf den Monitor des Reanimationsgeräts und sehen das hier abgedruckte EKG-Bild auf der linken Buchseite.

Untersuchungsbefund

Bewusstloser, intubierter Patient, der über einen mobilen Respirator beatmet wird. Zu einer körperlichen Untersuchung kommen Sie zunächst nicht.
  • 1.

    Zu welcher Blickdiagnose zwingt der Monitorbefund? Beschreiben Sie Ihre rhythmologischen Beobachtungen des gesamten EKG-Ausdrucks.

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  • 2.

    Wie sollten Sie diese Rhythmusstörung sofort beseitigen?

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  • 3.

    Beschreiben Sie den momentan gültigen Algorithmus für die kardiopulmonale Reanimation.

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  • 4.

    Welche kardialen und extrakardialen Ursachen kann ein Herz-Kreislauf-Stillstand haben?

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1. Blickdiagnose der Monitorbefunde

Der Defibrillator-Ausdruck der linken Seite zeigt den Beginn eines Kammerflimmerns. Unmittelbar vor dem Kammerflimmern stellen sich R-Zacken mit einzelnen verbreitert wirkenden Kammerkomplexen dar: Dies ist ein unregelmäßiger, bradykarder Rhythmus, teils wohl Ersatzrhythmus. Erschwert wird hier eine genauere Deutung durch die wellenförmigen Potenzialschwankungen in der Grundlinie, die durch die manuellen Thoraxkompressionen der Herzdruckmassage entstehen.

In den EKG-Streifen der rechten Seite sieht man Kammerflimmern, das von einem Defibrillations-Artefakt gefolgt ist und erfolgreich unterbrochen werden kann. Anschließend entwickelt sich ein regelmäßig erscheinender Rhythmus mit 60 Schlägen pro Minute.

Die Kennzeichen des Kammerflimmerns sind arrhythmische, hochfrequente Flimmerwellen (> 320/min) unterschiedlicher Konfiguration und kleiner Amplituden. Die Flimmerwellen sind das EKG-Korrelat für unkoordinierte Zuckungen des Ventrikelmyokards, die hämodynamisch ineffektiv bleiben.

2. Sofortmaßnahmen

Sie nehmen den Defibrillator zur Hand, tragen Gel auf die Paddles auf, drücken sie auf dem Thorax fest an, laden auf 200 Joule, warnen die Umstehenden und defibrillieren. Danach sollte der Puls in der Leiste oder an der Karotis getastet werden. Die Herzdruckmassage muss sofort weiterbetrieben werden, auch wenn sich ein Rhythmus im EKG zeigen sollte!

3. Kardiopulmonale Reanimation

Sie achten streng darauf, dass die Herzdruckmassage (HDM) fortwährend aufrechterhalten wird. Mund und Rachen reinigen und absaugen, Kopf überstrecken, Kinn vorziehen, zwei initiale Atemspenden mit 100 % Sauerstoff über Beutel und Maske. HDM und Beatmung im Wechsel 30 : 2. Differenzierte Weiterbehandlung nach EKG-Analyse, nachdem die EKG-Elektroden angelegt worden sind (auch über die Paddles kann ein EKG abgeleitet werden). Bei Kammerflattern, Kammerflimmern oder ventrikulärer Tachykardie Defibrillation bis zu dreimal nacheinander mit 200, 200 und 320 Joule. Bei Erfolglosigkeit HDM und Beatmung eine Minute fortsetzen und erneut bis zu dreimal defibrillieren. Intubation. 2–3 mg Adrenalin verdünnt mit 10ml NaCl 0,9 % in den Tubus geben. Nach Intubation unabhängig von der HDM durchbeatmen. Legen eines venösen Zugangs. Adrenalin 1 mg i.v. alle drei Minuten, nach jeder Dosis 20 ml NaCl 0,9 % injizieren. Ist die dritte Adrenalingabe erfolglos, Amiodaron 300 mg i.v. geben. Fortsetzung der Reanimation in Zyklen aus 3Defibrillationen, 1 Adrenalingabe und 1 Minute HDM. Bei Asystolie (durchgehende Null-Linie) oder pulsloser elektrischer Aktivität Reanimation wie oben durchführen, ohne Defibrillation (diese wäre sinnlos). Alle drei Minuten die Adrenalingabe wiederholen. Bei Asystolie glückt manchmal eine transthorakale Elektrostimulation durch die Paddles von außen. Dazu muss aber der kardiale Auswurf palpatorisch etabliert sein. Hinweise auf einen Reanimationserfolg: Die Pupillen werden enger, Zyanose und Zentralisierung gehen zurück.

4. Ätiologie

In den meisten Fällen sind die Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand kardialer Natur, am häufigsten sind maligne Rhythmusstörungen bei koronarer Herzkrankheit mit akutem oder durchgemachtem Myokardinfarkt oder reversibler Myokardischämie. Auch Kardiomyopathien, eine Myokarditis, Klappenvitien oder eine Perikardtamponade können Gründe sein. Weitere Ursachen sind eine Lungenembolie, Elektrolytstörungen, medikamentös-toxisch, ein Elektrounfall und eine Hypothermie. Auch eine Hypoxie führt letztlich zum Kreislaufstillstand. Ursachen dafür sind eine Verlegung der Atemwege, Aspiration, zentrale Atemstörung, Vergiftungen, Ertrinken, Ersticken. Unter einer schweren Hypoxie kommt es meist zu einer extremen Bradykardie, aus der Kammerflimmern hervorgeht.

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