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Brennen hinter dem Brustbein

Anamnese

Ihr Onkel ruft Sie aus seinem Fußballverein an. Er wirkt ganz betrübt: Ich kann heute nicht spielen! Schon seit gestern Abend quält mich so ein Brennen hinter dem Brustbein. Ich habe die ganze Nacht kaum schlafen können und heute Morgen musste ich mich sogar übergeben. In der Krankengeschichte finden sich eine Reihe orthopädischer Operationen, außerdem eine Niereninsuffizienz, ein Diabetes mellitus, der mit Tabletten behandelt wird und eine, wie Ihr Onkel versichert, gut eingestellte arterielle Hypertonie. Sie kennen die indolente Persönlichkeit Ihres Onkels und fahren deshalb sofort bei Ihrer Praxis vorbei, um das mobile EKG-Gerät mitzunehmen. Zehn Minuten später zeichnen Sie im Vereinsheim ein EKG auf.

Untersuchungsbefund

50 Jahre alter Mann kräftiger Konstitution. Herz: keine pathologischen Geräusche, regelmäßige, normofrequente Aktionen. Lunge auskultatorisch unauffällig. Bauch: diskreter Druckschmerz im Epigastrium, Bauchdecke weich, keine Resistenzen.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Welche Differenzialdiagnosen des Hauptbefundes kennen Sie? Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose in diesem Fall?

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  • 3.

    Welche Differenzialdiagnosen des akuten Thoraxschmerzes kennen Sie? Wie lassen sich diese unterscheiden?

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  • 4.

    Welche Laborparameter sichern Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Rolle spielen diese im Einzelnen?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, überdrehter Linkslagetyp, Herzfrequenz 77/min, Zeiten in der Norm, linksanteriorer Hemiblock, ST-Strecken-Senkungen in V2–V6.

2. Differenzialdiagnose der ST-Strecken-Senkungen

ST-Strecken-Senkungen unter 1 mV in den Extremitäten- bzw. unter 0,5 mV in den Brustwandableitungen gelten als Normvarianten. Differenzialdiagnosen der ausgeprägteren ST-Strecken-Senkungen sind aszendierende Senkungen, die bei einer Sinustachykardie physiologisch sind, deszendierende Senkungen bei linksventrikulärer Hypertrophie, die direkt in eine negative T-Welle übergehen, muldenförmige Senkungen bei Digitalismedikation und horizontale Senkungen als klassischer Nachweis einer Myokardischämie bei koronarer Herzkrankheit.

Bei Ihrem Onkel besteht der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS), bei dem ST-Strecken-Senkungen sowohl unter Belastung als auch in Ruhe auftreten.

3. Thoraxschmerz: Differenzialdiagnosen

Meistens sind akute Thoraxschmerzen muskuloskelettal bedingt, treten bewegungsabhängig auf und sind oft durch manuellen Druck von außen zu provozieren. Gastrointestinale Beschwerden, wie die Refluxerkrankung, eine Gastritis oder intestinale Ulzera, werden häufig periprandial als Brennen oder Schmerzen retrosternal oder im Epigastrium wahrgenommen. Mit Dyspnoe, Tachykardie, Tachypnoe und Husten präsentieren sich Thoraxschmerzen bei der Lungenembolie. Der pleurale Schmerz erscheint mit Husten, Dyspnoe und Fieber bei der Pneumonie mit Begleitpleuritis. Manche Patienten nehmen Angina-pectoris-Beschwerden auch im Rahmen von hypertensiven Krisen wahr. Bei der lebensbedrohlichen akuten Aortendissektion tritt ein schlagartiger Vernichtungsschmerz auf, der vielfach direkt zwischen den Schulterblättern lokalisiert ist, aber in seiner Lokalisation auch stark variieren kann. Eine höhergradige Aortenklappenstenose kann neben Dyspnoe und Schwindel ebenfalls ischämische Thoraxschmerzen verursachen, die klinisch kaum von KHK-Beschwerden zu unterscheiden sind. Als absolute Ausschlussdiagnose kann es sich auch um funktionelle Herzbeschwerden handeln.

4. Labordiagnostik beim Myokardinfarkt

Die Herzenzyme Troponin und Creatinkinase sind wichtige Parameter in der Infarktdiagnostik. Troponin T und Troponin I steigen im peripheren Blut bereits vier Stunden nach einem Herzinfarkt an. Die Marker sind sehr spezifisch und eignen sich daher sehr gut zur Unterscheidung zwischen instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt. Zum zuverlässigen Ausschluss eines Myokardinfarkts (STEMI oder N-STEMI) werden zwei Troponin-Bestimmungen im Abstand von sechs Stunden empfohlen. Insbesondere Troponin T kann auch bei schwerer Herzinsuffizienz, nach kardiopulmonaler Reanimation, nach Herzoperationen sowie bei tachykarden Herzrhythmusstörungen ansteigen. Außerdem kann eine Niereninsuffizienz ohne Nachweis eines Myokardinfarkts zu erhöhten Troponin-T-Werten führen.

Die Creatinkinase (CK) steigt erst einige Stunden nach Troponinerhöhung an, kann aber im Gegensatz zu Troponin zur Abschätzung der Infarktgröße herangezogen werden. Man unterscheidet drei Isoenzyme der Creatinkinase: CK-MM aus dem Skelettmuskel, CK-BB aus dem ZNS und CK-MB aus dem Herzmuskel. Als Nachweis einer erhöhten CK infolge eines Herzinfarkts wird ein CK-MB-Anteil von mindestens 6 % an der Gesamt-CK gefordert. Differenzialdiagnostisch kann die CK auch nach körperlicher Anstrengung oder nach Stürzen erhöht sein, dann allerdings mit normalem CK-MB-Anteil. Andere Enzyme wie LDH, Myoglobin und GOT sind kardial unspezifisch, steigen erst später an und spielen bei der Herzinfarktdiagnostik eine eher untergeordnete Rolle.

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