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Brustenge beim Schneeschippen

Anamnese

An einem kalten Januarmorgen wird ein 64 Jahre alter, schwergewichtiger Patient vom Notarzt auf die internistische Intensivstation gebracht. Der Notarzt hatte schon vom Einsatzwagen aus ein EKG gefaxt. Der Patient erzählt Ihnen: Beim Schneeschippen nach dem Frühstück habe ich plötzlich ein Engegefühl im Brustkorb verspürt. Auch nach dem Hinsetzen sind die Schmerzen nicht besser geworden und haben in die linke Schulter und den Unterkiefer ausgestrahlt. In Todesangst habe ich den Notarzt gerufen! Das Nitrospray hat diesmal überhaupt keine Besserung gebracht. Auch nach den zahlreichen Medikamenten im Notarztwagen geht es mir jetzt nur unwesentlich besser!
Es sind eine Fettstoffwechselstörung und eine arterielle Hypertonie bekannt. Der Patient nimmt regelmäßig Perindopril und bei Bedarf 2 Hübe eines Nitrosprays.

Untersuchungsbefund

64 Jahre alter Patient in reduziertem Allgemeinzustand und mit Adipositas permagna. Lungen: mittelblasige Rasselgeräusche beidseits basal, verschärftes Exspirium. Herz: Herztöne rein, tachykard, rhythmisch. Abdomen: weich ohne Druckschmerz. Vitalfunktionen: RR 135/90 mmHg, SaO2 98 % (O2 6 l/min per geschlossener Maske), HF 107/min, Temperatur 37,3 C. Es laufen ein Nitro- und ein Heparinperfusor.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund? Welche Definition gilt, um den Hauptbefund erheben zu können?

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  • 2.

    Nennen Sie Differenzialdiagnosen des Hauptbefundes im EKG.

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  • 3.

    Erläutern Sie die pathophysiologischen Grundlagen des Befundes.

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  • 4.

    Welche kurativen Therapieoptionen kennen Sie?

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  • 5.

    Welche beiden üblichen Typen intrakoronarer Stents kennen Sie?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 59/min, Zeiten in der Norm, signifikante ST-Strecken-Hebungen in V1–V4, präterminal negatives T in III. Bei einer signifikanten ST-Strecken-Hebung ist die isoelektrische Linie in mindestens zwei Extremitätenableitungen um > 0,1 mV oder in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen um > 0,2 mV angehoben. Die gegenüberliegenden Ableitungen zeigen spiegelbildlich ST-Strecken-Senkungen.

2. Differenzialdiagnosen der ST-Strecken-Hebung

Die wichtigste und häufigste Differenzialdiagnose ist der Myokardinfarkt, v.a. bei entsprechender Symptomatik (ST-Hebungs-Infarkt, STEMI). Die ST-Hebung ist dabei Resultat eines Verletzungsstroms im Infarktareal und bildet sich normalerweise nach einigen Stunden oder Tagen zurück. Wenn sich ein Herzwandaneurysma entwickelt, kann die ST-Hebung dauerhaft persistieren.

Die Peri(myo)karditis, die gelegentlich mit Thoraxschmerzen einhergeht, ist nur schwer vom Herzinfarkt zu unterscheiden. Die ST-Hebungen sind aber meist eher konkav und keiner spezifischen Herzregion zuzuordnen. Zudem fehlen im Zeitverlauf infarkttypische Q-Zacken und T-Negativierungen. Benigne ST-Hebungen sind oft Normvarianten bei herzgesunden Menschen, wie die häufige aszendierende oder konkave ST-Hebung in den Brustwandableitungen v.a. bei jungen Männern.

3. Pathophysiologie des Myokardinfarkts

Im Bereich einer Intimaläsion einer vorgeschädigten Koronararterie rupturiert eine atherosklerotische Plaque, sodass Thrombozyten aktiviert werden und aggregieren. Das thrombotische Material verschließt nach und nach das Gefäß. Zunächst wird das unversorgte Herzmuskelgewebe ischämisch und im weiteren Verlauf nekrotisch. So können Myokardbereiche irreversibel ihre Funktion verlieren.

4. Myokardinfarkt: Reperfusionstherapie

Die weltweit am häufigsten durchgeführte Reperfusionsmethode ist die Thrombolyse: Intravenös wird ein Medikament verabreicht (z.B. rTPA), das den Thrombus auflösen soll. Da eine systemische Lysetherapie zu heftigen Blutungskomplikationen führen kann, ist inzwischen beim STEMI so weit verfügbar eine möglichst frühzeitige Intervention im Rahmen einer Koronarangiographie Methode der Wahl. Das verschlossene Gefäß wird über einen Führungskatheter (meist über die Leistenarterie) mit Hilfe eines Drahts rekanalisiert, mit einem Ballon intraluminal aufgedehnt (PTCA) und eventuell mit einem Stent versorgt. Ein Stent ist ein konzentrisch nach außen dehnbares Röhrchen aus feinem Metallgeflecht und soll das Lumen im Stenosegebiet dauerhaft offen halten. GPIIb/IIIa-Hemmer, z.B. Abciximab, kommen gelegentlich zur Hemmung der Thrombozytenaggregation im Rahmen der Intervention zum Einsatz. In manchen Fällen ist eine Notfall-Bypass-Operation notwendig.

5. Bare-Metal- und Drug-Eluting-Stent

Der Bare-Metal-Stent wird nach seiner Implantation innerhalb weniger Wochen durch die Intima endothelialisiert. Bis dahin müssen die Patienten aufgrund der thrombogenen Eigenschaften des noch nackten Stentmaterials Acetylsalicylsäure und Clopidogrel einnehmen. Die Komplikation einer In-Stent-Thrombose würde sonst einen Myokardinfarkt auslösen. Außerdem entwickelt sich durch eine überschießende Intimareaktion nicht selten eine In-Stent-Stenose, die zu Myokardischämien mit Angina-pectoris-Beschwerden führen kann. Daher wurden Drug-Eluting-Stents entwickelt, die mit zytostatisch wirksamen Substanzen beschichtet sind. Durch Hemmung der Zellproliferation im Bereich der Intima sollen symptomatische Engstellen im Bereich des Stents seltener auftreten.

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