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Brustschmerzen bei Nikotinabhängigkeit

Anamnese

Als Notarzt werden Sie in der Morgendämmerung in einen sozial schwachen Stadtteil gerufen. Dort fahren Sie mit dem Fahrstuhl in den 13. Stock eines Hochhauses. In der nach Zigarettenrauch riechenden Wohnung erwartet Sie eine ältere Frau im Morgenmantel. Sie berichtet, seit einer halben Stunde einen zunehmenden, drückenden Schmerz hinter dem Brustbein zu spüren. Der Schmerz strahle in die linke Schulter aus und fühle sich sehr bedrohlich an. Eine kardiale Vorgeschichte sei nicht bekannt.

Untersuchungsbefund

Die etwa 70-jährige Patientin ist kaltschweißig und atmet schwer. RR 105/55 mmHg, Puls 75/min, ungepflegter Allgemeinzustand, Adipositas. Lunge: ubiquitär Giemen, keine Rasselgeräusche. Herz: keine pathologischen Geräusche. Abdomen: unauffällig. Während ihr Assistent einen venösen Zugang legt, zeichnen Sie mit einem tragbaren Gerät ein EKG mit allen 12 Ableitungen auf.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Nennen Sie die Differenzialdiagnosen des EKG-Befundes. Welche Diagnose ist hier wahrscheinlich?

    _____________________________________________________________________________

  • 3.

    Nennen Sie den Sammelbegriff, unter den auch diese Diagnose fällt.

    _____________________________________________________________________________

  • 4.

    Schildern Sie das allgemeine Vorgehen in der Notfallsituation bei dieser Diagnose.

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  • 5.

    Welche dieser kardialen Störungen sind im normalen 12-Kanal-EKG nicht gut zu erkennen? Wie muss man dann vorgehen?

    _____________________________________________________________________________

  • 6.

    Wie hoch ist die Letalität unmittelbar nach diesem akuten Ereignis?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Steillagetyp, Herzfrequenz 74/min, Zeiten in der Norm, kleines Q und hoch abgehende ST-Strecken und hohe, spitze T-Wellen in II, III, aVF, präterminal negative T-Wellen in I, aVR, aVL und V1. Zwei SVES.

2. Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen

Da es sich bei einer hohen T-Welle auch um eine Normvariante handeln kann, sollte sie stets im Zusammenhang mit weiteren EKG-Veränderungen und der klinischen Symptomatik interpretiert werden. Bei thorakalen Beschwerden ist eine hohe und spitze T-Welle das früheste EKG-Zeichen eines Myokardinfarkts. Häufig wird dieses Stadium 0 nicht dokumentiert, weil schon nach kurzer Zeit ST-Strecken-Hebungen hinzukommen. Differenzialdiagnostisch muss auch eine Hyperkaliämie in Betracht gezogen werden, allerdings treten hohe T-Wellen erst ab einer Serumkonzentration von 6–7 mmol/l auf. Hohe T-Wellen erscheinen auch bei einer Volumenbelastung des linken Ventrikels (z.B. bei Aortenklappeninsuffizienz), bei Bradykardie und allgemein bei Vagotonie.

3. Akutes Koronarsyndrom – Begriffsbestimmung

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist ein Sammelbegriff für akute koronare Ereignisse. Dazu gehören die instabile Angina pectoris, der Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebungen (N-STEMI) und der Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebungen (STEMI).

4. Notfalltherapie des akuten Koronarsyndroms

Zügige klinische Untersuchung mit Blutdruckmessung und Auskultation von Herz und Lunge. 12-Kanal-EKG ableiten. Bei Linksherzinsuffizienz Herzbettlagerung mit erhöhtem Oberkörper (30). Schon bei klinischem Verdacht auf ein ACS Transport in eine Klinik mit Notarztbegleitung. Bei ST-Strecken-Hebungen umgehende Herzkatheteruntersuchung (time is muscle). Falls diese nicht verfügbar ist, Einleitung einer Lysetherapie. Während des Transports kontinuierliche EKG-Überwachung, um Rhythmusstörungen erkennen zu können. Primäre Ziele der medikamentösen Erstversorgung sind Oxygenierung und die Prophylaxe weiterer Thromben: Sauerstoff zur Schmerzbekämpfung, Nitroglyzerin-Spray oder -Kapseln, Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Heparin, Morphin. Falls erforderlich Benzodiazepine zur Sedierung, Atropin bei vagaler Reaktion und Bradykardie, Betablocker bei Tachykardie (bei fehlenden Zeichen der Linksherzinsuffizienz), Antiemetika bei Übelkeit, Katecholamine bei kardiogenem Schock.

5. Verdeckte Lokalisationen eines Herzinfarkts

Zwei Lokalisationen eines STEMI sind im Standard-EKG nicht gut zu erkennen. Herzinfarkte, die vornehmlich den rechten Ventrikel betreffen, bleiben manchmal verborgen. Hier müssen zur Darstellung die Ableitungen V1'–V6' spiegelbildlich auf dem rechten Thorax angebracht werden. Infarkte im Versorgungsbereich des Ramus circumflexus sind oft nur nachzuweisen, wenn man die Ableitungen V7–V12 aufzeichnet. Dafür werden die Elektroden in gleicher Höhe der Brustwandableitungen V5 und V6 in gleichmäßigen Abständen bis zur Wirbelsäule aufgeklebt.

6. Letalität des Herzinfarkts

Die Letalität des Myokardinfarkts ist extrem hoch: Schon in den ersten 24 Stunden nach Myokardinfarkt sterben 40 % der Betroffenen, davon über die Hälfte in der ersten Stunde nach Beginn der Symptome. Ohne Revaskularisation beläuft sich die Klinikletalität auf etwa 15 %. In den ersten vier Wochen sterben ca. 50 % aller Infarktpatienten. Innerhalb von zwei Jahren nach Entlassung aus dem Krankenhaus sterben weitere 5–10 % am plötzlichen Herztod. Das Risiko für tödliche Arrhythmien (v.a. Kammerflimmern) ist unmittelbar nach Infarkteintritt am größten. Daher hängt die Überlebenschance in hohem Maße von der Zeit ab, die bis zur Verfügbarkeit einer effektiven Therapie verstreicht.

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