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Desorientiertheit bei Hitze

Anamnese

Seit Tagen sind es 30C im Schatten. Ihre Freunde sitzen im Biergarten. Sie aber leisten einen dieser nie enden wollenden Wochenenddienste. Eine Patientin wird in Ihre Klinik gebracht. Sie wirkt desorientiert und kann keine Auskunft darüber geben, warum sie jetzt im Krankenhaus ist. Der Bericht aus dem Pflegeheim ist schwer zu entziffern: Patientin normalerweise gut orientiert, in den letzten Tagen wenig getrunken, wenig ausgeschieden, seit gestern Erbrechen. Medikamente: Bisoprolol, Digoxin, Phenprocoumon, Allopurinol.

Untersuchungsbefund

Ausgezehrte, 87 Jahre alte Patientin. Schleimhäute sehr trocken, Herzaktion unregelmäßig, Abdomen druckdolent im Epigastrium. Laborwerte: Kreatinin 2,3 mg/dl, Hkt. 56 %, CRP 34 mg/l, Leukozyten 13.000/l. Urinstatus positiv auf Leukozyten, Nitrit und Eiweiß.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 2.

    Welche Differenzialdiagnosen müssen hier grundsätzlich bedacht werden? Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

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  • 3.

    Welche rhythmologischen Komplikationen kann die vermutete Ursache nach sich ziehen?

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  • 4.

    Wie gehen Sie weiter vor? Welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?

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  • 5.

    Wie könnte die Patientin in diese Lage gekommen sein? Bilden Sie eine internistische Kausalkette.

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  • 6.

    Welche wichtigen Fakten fallen Ihnen zu dem Antiarrhythmikum Amiodaron ein?

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1. EKG-Befund

Vorhofflimmern, Steillagetyp, Herzfrequenz 78/min, muldenförmige ST-Strecken-Senkungen in II, III, aVF und V3–V6, eine ventrikuläre Extrasystole.

2. Differenzialdiagnose der ST-Strecken-Senkung und Verdachtsdiagnose

Bei ST-Strecken-Senkungen ist in erster Linie an eine Myokardischämie zu denken. In diesem Fall wäre eine Minderperfusion der Herzhinterwand möglich, weil die ST-Strecken-Senkungen in den Ableitungen II, III und aVF erscheinen. ST-Strecken-Senkungen können auch bei einer Perikarditis und bei Tachykardie auftreten. Unter einer Digitalistherapie entstehen sehr häufig muldenförmige ST-Strecken-Senkungen, wie in diesem Fall.

3. Komplikationen einer Digitalisintoxikation

Während die beschriebenen allgemeinen Nebenwirkungen einer Digitalisintoxikation als harmlos einzustufen sind, können durch Digitalis verursachte Herzrhythmusstörungen lebensbedrohlich sein: Es sind komplette AV-Blockierungen mit konsekutiver Bradykardie und ventrikuläre Rhythmusstörungen möglich.

4. Prozedere bei einer Digitalisintoxikation

Bei dieser Patientin sollte man zur Diagnosesicherung den Digoxinspiegel im Blut überprüfen. Da unter den vermuteten Umständen eine verlängerte Halbwertszeit vorliegt, muss die Patientin stationär aufgenommen und überwacht werden. Die Exsikkose wird durch parenterale Flüssigkeitsgaben behandelt, mögliche Elektrolytentgleisungen ausgeglichen. Für den Kaliumspiegel ist ein hochnormaler Wert anzustreben, weil eine Hypokaliämie die Toxizität von Herzglykosiden deutlich erhöht. Meistens führt das Pausieren der Digitalismedikation zur klinischen Besserung, in schweren Fällen kann auch ein Digitalisantitoxin gegeben werden. Vor Entlassung sollte die Umstellung auf Digitoxin diskutiert werden, weil dieses Glykosid nur bei kombinierter Nieren- und Leberinsuffizienz kontraindiziert ist.

5. Pathophysiologie der Digitalisintoxikation

Obgleich Herzglykoside als Medikamente zur Behandlung einer Herzinsuffizienz in den Hintergrund gerückt sind, spielen sie nach wie vor eine Rolle für die Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern. Digitalispräparate bremsen die Überleitung im AV-Knoten und können dadurch die Frequenz einer Tachyarrhythmia absoluta senken. Problematisch ist jedoch die geringe therapeutische Breite: Denkbar ist hier, dass es bei den hohen Temperaturen zur Exsikkose kam und daraufhin die Patientin in ein prärenales Nierenversagen geraten ist. Weil das Medikament Digoxin renal eliminiert wird, kam es zur Kumulation im Körper und schließlich zur Intoxikation. Gastrointestinale Nebenwirkungen und Verwirrtheit, wie in diesem Fall, sind dafür typisch. Allerdings können solche Symptome auch direkt als Folge der Exsikkose auftreten. Der Harnwegsinfekt wäre als erschwerender Nebenbefund zu sehen.

6. Einige wichtige Fakten zu Amiodaron

Potentes Antiarrhythmikum. Lange Aufsättigungs- und Halbwertszeit mit Kumulationsgefahr infolge einer komplexen Pharmakokinetik. Besonderer Vorteil gegenüber anderen Antiarrhythmika: kaum negative Inotropie. Verwendung zur dauerhaften Rhythmisierung, nicht zur alleinigen Frequenzbremsung (außer bei akut behandlungsbedürftigen Tachykardien mit begleitender Herzinsuffizienz).

Ausgeprägtes Nebenwirkungsprofil: Lungenfibrose, Pneumonie bzw. Pneumonitis, Hyperthyreose, Hypothyreose, Korneaeinlagerung mit Visusverlust, Fotosensibilisierung, Hepatitis, Proarrhythmie (z.B. Torsaden) durch QT-Zeit-Verlängerung. Schilddrüsenfunktion vorher prüfen. Die QT-Zeit sollte erhöht sein, aber nur auf maximal 125 %, daher: QT-Zeit regelmäßig kontrollieren.

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