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B978-3-437-43960-5.10008-5

10.1016/B978-3-437-43960-5.10008-5

978-3-437-43960-5

Desorientiertheit und Aggressivität

Anamnese

Eine sehr alte Frau wird in die Notaufnahme gebracht. Die Anamnese ist nicht zu erheben. Der Rettungssanitäter gibt Auskunft: Im Pflegeheim habe man berichtet, die Patientin sei schwer dement und meistens ziemlich aggressiv. Als Einweisungsgründe wurden akutes prärenales Nierenversagen, Exsikkose und Delir notiert.

Untersuchungsbefund

Die körperliche Untersuchung gestaltet sich schwierig, weil sich die Patientin mit Händen und Füßen wehrt. Nach ersten klinischen Einschätzungen ist sie massiv exsikkiert. Lunge auskultatorisch frei. Bauch: weich aber ubiquitär druckdolent. Im Beutel des Blasenkatheters befindet sich wenig, stark konzentrierter Urin. Im Labor fällt eine ausgeprägte Hyponatriämie auf, die Entzündungszeichen sind mäßig erhöht. Sie zeichnen ein EKG auf.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund? Wie steht das EKG im Zusammenhang mit der aktuellen Situation?

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  • 2.

    Welche fünf üblichen Schrittmachertypen kennen Sie? Nennen Sie jeweils die Lokalisation der Elektroden.

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  • 3.

    Erklären Sie die Buchstabennomenklatur der gängigen Schrittmachermodi.

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  • 4.

    Was ist der AAI-Modus?

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  • 5.

    Nennen Sie mindestens zwei Indikationen zur Implantation eines Herzschrittmachers.

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  • 6.

    Was bedeutet der Begriff Rate response bezogen auf Herzschrittmacher?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 60/min, kompletter Rechtsschenkelblock mit konsekutiven Veränderungen der Erregungsrückbildung, durchgehend Vorhofstimulation durch einen Herzschrittmacher. Der EKG-Befund bietet keinerlei Bezug zu den aktuellen Befunden Exsikkose, Hyponatriämie und unklare Infektzeichen.

2. Herzschrittmachertypen

Folgende Schrittmachertypen sind üblich: Vorhof-Schrittmacher (Elektrode im rechten Vorhof), Ein-Kammer-Schrittmacher (Elektrode im rechten Ventrikel), Zwei-Kammer-Schrittmacher (Elektroden jeweils im rechten Vorhof und rechten Ventrikel), biventrikulärer Schrittmacher oder Drei-Kammer-Schrittmacher (Elektroden im rechten Vorhof und rechten Ventrikel sowie über den Sinus coronarius bis an den linken Ventrikel heran). Mit dem biventrikulären Schrittmacher wird eine Resynchronisierung der rechts- und linksventrikulären Kontraktionen bei schwerer Herzinsuffizienz mit gleichzeitigem Linksschenkelblock angestrebt (CRT Cardiac Resynchronization Therapy). (A)ICD-Schrittmacher (automatischer implantierter Cardioverter/Defibrillator-Schrittmacher) (Herzschrittmacher mit automatischer Defibrillatorfunktion, als Ein-Kammer-, Zwei-Kammer- und Drei-Kammer-Schrittmacher verfügbar).

3. Nomenklatur der Schrittmachermodi

Moderne Herzschrittmacher können auf verschiedene Modi programmiert werden, die als Abkürzung aus drei Buchstaben angegeben werden: Der erste Buchstabe gibt den Stimulationsort an. Der zweite Buchstabe steht für den Ort der Abtastung, A für Vorhof (Atrium) und V für Ventrikel. Der dritte Buchstabe kennzeichnet den Betriebsmodus: 0 (kein Sensing: Der Schrittmacher stimuliert ohne Rücksicht auf Eigenaktionen). I (Inhibition: Wenn das Herz von selbst schlägt, schweigt der Schrittmacher. So können Batterie gespart und unerwünschte Herzrhythmusstörungen verhindertwerden). T (Triggerung: Wenn im Vorhof eine Erregung registriert wird, wird der Ventrikel stimuliert). Liegen beide Betriebsarten vor, wird an der entsprechenden Stelle ein D eingesetzt, für dual (Stimulation und Sensing in Atrium und Ventrikel, Inhibition und Triggerung).

4. AAI-Modus

Der Schrittmacher unserer Patientin ist im AAI-Modus programmiert. Er führt Stimulation und Sensing also jeweils nur im Vorhof durch, pausiert aber, wenn früh genug eine Eigenaktion auftritt. Dies ist ein relativ physiologischer Modus, weil beim reinen Sick-Sinus-Syndrom nur die fehlenden Erregungsbildungen im Vorhof ersetzt werden und die Erregung ihren natürlichen Weg bis zu den Ventrikeln gehen kann. Bei einer AV-Blockierung wäre dieser Modus also nicht indiziert.

5. Indikationen zur Schrittmachertherapie

Häufige Indikationen für die Implantation eines Schrittmachers sind das Sick-Sinus-Syndrom (bei Pausen bzw. Tachykardie-Bradykardie-Syndrom), höhergradige AV-Blockierungen und die Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern.

6. Rate response

Frühere Herzschrittmacher wurden auf eine Standardfrequenz von 60 bis 80 Schläge pro Minute programmiert. Eine Steigerung der Herzfrequenz bei Belastung war nicht möglich. Moderne Herzschrittmacher verfügen inzwischen über die Möglichkeit einer Frequenzadaption (Rate response): Das Aggregat erkennt mit Hilfe eines Piezokristalls Erschütterungen oder eine erhöhte Atemfrequenz und passt die Herzfrequenz umgehend diesen Informationen an. In der Nomenklatur wird den üblichen drei Buchstaben noch ein R angehängt, z.B. DDD-R. Das R steht für Rate response.

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