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B978-3-437-43960-5.10027-9

10.1016/B978-3-437-43960-5.10027-9

978-3-437-43960-5

Engegefühl trotz Nitroglyzerin

Anamnese

In Urlaubsvertretung sind Sie in einer ländlichen Praxis tätig. Es erscheint der pensionierte ehemalige Dorfpfarrer mit sorgenvoller Miene: Vor zehn Jahren habe er einen Herzinfarkt erlitten – seit längerer Zeit träten wieder ähnliche Beschwerden wie damals auf. Schon bei leichtester Anstrengung, wie beim Waschen oder Anziehen, verspüre er ein Engegefühl in der Brust. Die Luft bleibe ihm weg, und nur nach Gebrauch seines Nitrosprays trete Besserung ein. Mittlerweile müsse er schon zehn Mal am Tag Gebrauch davon machen. Seit Jahren ist ein Vorhofflimmern bekannt. Die Medikation: Carvedilol 12,5 mg, Enalapril 10 mg, Pravastatin 20mg, Isosorbiddinitrat 60 mg, Molsidomin 8 mg retard, Phenprocoumon nach INR-Wert.

Untersuchungsbefund

Gepflegter, zurückhaltender Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Herz: Herzaktion rhythmisch, Herztöne rein, Frequenz etwa 70/min. Lunge: auskultatorisch frei. RR 145/75 mmHg.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    In welchem Herzbereich ist der alte Infarkt wahrscheinlich abgelaufen? Welches Gefäß war vermutlich verschlossen?

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  • 3.

    Erklären Sie den Begriff R-Progression.

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  • 4.

    Warum kann das Ruhe-EKG zur Beurteilung der bekannten koronaren Herzerkrankung hier nicht weiterhelfen?

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  • 5.

    Schildern Sie Vor- und Nachteile der beiden wichtigsten Methoden zur Revaskularisation der Koronararterien.

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Herzfrequenz 68/min, Linkslagetyp, Zeiten in der Norm, R-Verlust in V3 und V4, ubiquitär flache Endstrecken.

2. Lokalisation des alten Infarkts mittels EKG

Der R-Verlust in V3 und V4 entspricht dem Bereich der Vorderwand. Es muss sich um einen alten Vorderwandinfarkt handeln. Bei den meisten Menschen gehören große Teile der Vorderwand zum Stromgebiet der RIVA (Ramus intraventricularis anterior), unter Klinikern meist mit der englischen Bezeichnung LAD (Left anterior descending artery) bezeichnet.

3. R-Progression

Normalerweise verschiebt sich von V1–V6 das Amplitudenverhältnis zwischen R- und S-Zacke zugunsten der R-Zacke. Spätestens in V4 sollte die R-Zacke schon größer als die S-Zacke sein. Wenn dies nicht der Fall ist, spricht man von einem verspäteten R-S-Umschlag bzw. bei fehlendem R von einem R-Verlust. Um keine alten Vorderwandinfarkte zu übersehen, sollte die R-Progression bei jeder EKG-Beurteilung überprüft werden.

4. Ruhe-EKG bei KHK

Bei diesem Patienten besteht eine stabile Angina pectoris. In Ruhe ist die Myokardperfusion ausreichend, nur bei Belastung genügt das Sauerstoffangebot aufgrund einer Koronarstenose nicht. Daher können bei fehlender Ischämie die Endstrecken im Ruhe-EKG völlig normal aussehen. Beim akuten Koronarsyndrom hingegen treten häufig Störungen der Erregungsrückbildung wie ST-Strecken-Senkungen oder negative T-Wellen auf.

5. Therapieformen zur Revaskularisation von Koronararterien

Perkutane Koronarintervention: Die PCI ist ein elegantes und eher schonendes Verfahren. Die Patienten sind während der Prozedur wach, können wenige Stunden später wieder aufstehen und tragen keine großen Wunden davon. Die Infektionsrate ist recht gering. Seltene Komplikationen sind größere Nachblutungen im Bereich der Einstichstelle an der Leistenarterie. Die Kontrastmittelgabe kann v.a. bei Niereninsuffizienz die renale Funktion verschlechtern und eine Hyperthyreose durch das jodhaltige Kontrastmittel dekompensieren lassen. Auch allergische Reaktionen werden manchmal beobachtet. Gelegentlich führen Stents zu In-Stent-Stenosen oder In-Stent-Thrombosen, weshalb man bei Koronarstenosen in allen drei Koronararterien (Drei-Gefäß-Erkrankung) oder im linken Hauptstamm derzeit die operative Revaskularisation vorzieht.

Arterio-koronare Bypass-Operation: Mit Venen (z.B. V. saphena) oder Arterien (A. mammaria interna oder A. radialis) können Koronararterienstenosen überbrückt werden. Liegen gleichzeitig relevante Herzklappenvitien vor, können diese in derselben Operation versorgt werden (Herzklappenersatz). Eine konventionelle Herzoperation erfordert eine Sternotomie in Vollnarkose. Postoperative Komplikationen sind Infektionen, Wundheilungsstörungen und diffuse Nachblutungen in Thorax und Perikard. Durch den Kontakt mit Fremdmaterial beim extrakorporalen Kreislauf der Herz-Lungen-Maschine kommt im Serum eine komplexe inflammatorische Kaskade in Gang, die zum Capillary-leak-Syndrom führt, einer Schrankenstörung mit ausgeprägter interstitieller Überwässerung. Besonders bei älteren Menschen kann die zerebrale Funktion durch Einsatz der Herz-Lunge-Maschine beeinträchtigt werden. Heute werden sehr viele Bypasses in schonender Weise am schlagenden Herzen appliziert, man spricht vom Off-pump-coronary-artery-bypass-Verfahren. Dafür wurden verschiedene bewegliche und feststellbare Halteapparate entwickelt, die teils durch mechanischen Druck von außen das Gebiet der zu vernähenden Anastomose stillhalten, während das Herz weiterschlagen kann.

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