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Herzaussetzer in Ruhe

Anamnese

Ein Medizinstudent kommt in Ihre Praxis und ist besorgt: In letzter Zeit spüre er häufig Aussetzer des Herzschlags. Dieses unangenehme Herzstolpern träte in unregelmäßigen Abständen auf, v.a. abends im Bett. Beim Joggen dagegen oder auch während der Ausübung seines Nebenjobs als ambulanter Krankenpfleger fühle er manchmal seinen Puls, der dann immer als absolut regelmäßig wahrzunehmen sei. Er fühle sich vollkommen leistungsfähig. Der Student wirkt sehr verunsichert.

Untersuchungsbefund

23 Jahre alter, schlanker Mann in gutem Allgemeinzustand. Herz: einzelne Extraschläge bei regelmäßigem Grundrhythmus, sonst unauffälliger Untersuchungsbefund.
  • 1.

    Nennen Sie drei häufige Ursachen eines unregelmäßigen Pulses.

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  • 2.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 3.

    Versuchen Sie, den anatomischen Ursprung des Hauptbefunds grob einzugrenzen.

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  • 4.

    Nennen Sie mögliche Ursachen für den EKG-Befund und Untersuchungen, um die häufigsten Ursachen auszuschließen.

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  • 5.

    Schlagen Sie ein Medikament vor, das zur symptomatischen Therapie dienen könnte.

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1. Pulsarrhythmien – Ursachen

Die häufigsten Ursachen eines unregelmäßigen Pulses sind die Sinusarrhythmie (z.B. respiratorische Arrhythmie) besonders bei jungen Menschen, eine supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen sowie die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern.

2. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 72/min, Zeiten in der Norm, Erregungsrückbildung unauffällig. Zwei supraventrikuläre Extrasystolen (SVES).

3. Anatomischer Ursprung der Extrasystolen

In diesem EKG kommt eine Kammererregung zur Darstellung, die unabhängig von den übrigen regelmäßigen Sinusschlägen einfällt. Man spricht von einer Extrasystole. Nun gilt es, den anatomischen Ursprung dieses Extraschlags näher zu identifizieren. Neben dem Sinusknoten ist prinzipiell jede Zelle des Erregungsleitungssystems und des Myokards zu spontanen Depolarisationen und damit zur Auslösung einer Herzkontraktion in der Lage. Zunächst fällt auf, dass die QRS-Komplexe der Extrasystolen identisch zu den normalen Schlägen konfiguriert sind. Dies spricht dafür, dass die Erregung den normalen Weg über das Erregungsausbreitungssystem (His-Bündel, Tawara-Schenkel, Kammermyokard) nimmt und ihren Ursprung demnach oberhalb des His-Bündels hat. Weiterhin sieht man v.a. in Ableitung II und III eine P-Welle vor der Extrasystole, die fast genauso wie die normalen P-Wellen aussieht. Die Vorhöfe werden hier also erregt, der Ursprung muss sich nahe dem Sinusknoten befinden. Da der exakte elektrophysiologische Ursprung einer Extrasystole nur selten von klinischer Relevanz ist, macht man es sich in der Praxis üblicherweise leicht und teilt grob orientierend ein: schmaler QRS-Komplex supraventrikuläre Extrasystole, breiter QRS-Komplex ventrikuläre Extrasystole.

4. Ätiologie supraventrikulärer Extrasystolen

Mögliche Ursachen sind die koronare Herzkrankheit, eine Myokarditis, Klappenvitien, eine Hyperthyreose sowie Genussmittel wie Kaffee. Supraventrikuläre Extrasystolen sind jedoch meistens ohne Krankheitswert. Ein anamnestischer Hinweis auf die Harmlosigkeit der Extrasystolie in diesem Fall ist das Sistieren der Extraschläge bei körperlicher Anstrengung. Dies sollte allerdings mit einem Belastungs-EKG objektiviert und bestätigt werden. Damit wäre auch gleichzeitig ein Verdacht auf eine relevante koronare Herzkrankheit ausgeräumt. Eine einfache Blutuntersuchung liefert Hinweise auf eine kardiale Entzündung (CRP, Troponin, CK-MB) und eine Hyperthyreose (TSH). Abschließend sollte noch eine Echokardiographie die Klappenfunktion und die Kontraktionsfähigkeit des Herzens überprüfen.

5. Symptomatische Therapie von Extrasystolen

Obwohl sich meistens keine Ursache finden lässt, sind die Betroffenen durch häufige Extrasystolen oft sehr beunruhigt und wünschen eine Behandlung. Hier kann ein Betablocker, z.B. Metoprolol weiterhelfen. Betablocker setzen die adrenerge Empfindlichkeit des Herzens herab, wodurch auch Extrasystolen unterdrückt werden.

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