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Herzklopfen auf hoher See

Anamnese

Um Ihr Gehalt aufzubessern, begleiten Sie als Arzt zwölf wohlhabende Urlauber während eines Mittelmeer-Segeltörns. Der herzkranke Yachtbesitzer wendet sich nach dem Frühstück an Sie: Gestern Nacht vor dem Einschlafen habe ich ein schneller werdendes Herzrasen bemerkt, das nach kurzer Zeit wieder verschwand. Ich wollte Sie nicht wecken. Sie fertigen ein EKG an, das einen Sinusrhythmus von 65/min zeigt. In der Krankengeschichte sind ein Herzinfarkt im vergangenen Jahr (mit PCI) und ein Bluthochdruck zu erwähnen. Medikation: Acetylsalicylsäure, Bisoprolol, Enalapril und Atorvastatin. Einige Stunden später treten erneut Palpitationen auf. Das unverzüglich aufgezeichnete EKG ist hier abgebildet.

Untersuchungsbefund

68 Jahre alter Mann in gutem Allgemein- und Ernährungszustand, Puls 120/min, RR 118/65 mmHg.
  • 1.

    Welchen EKG-Befund erheben Sie?

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  • 2.

    Warum handelt es sich nicht um eine Sinustachykardie? Welcher Pathomechanismus verursacht die EKG-Veränderung?

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  • 3.

    Wie unterscheidet sich die multifokale atriale Tachykardie von der Tachykardie in diesem EKG?

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  • 4.

    Nennen Sie sechs weitere tachykarde Rhythmusstörungen.

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  • 5.

    Wie ist die Prognose dieser Rhythmusstörung? Schlagen Sie eine Therapie vor.

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  • 6.

    Nennen Sie zwei Medikamente mit schmaler therapeutischer Breite, die diese Herzrhythmusstörung verursachen können.

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1. EKG-Befund

Unifokale ektope Vorhoftachykardie, überdrehter Linkslagetyp, Herzfrequenz 122/min, linksanteriorer Hemiblock, eine ventrikuläre Extrasystole, keine signifikanten Störungen der Erregungsrückbildung. Isoelektrische Linie in V4 wegen abgelöster Klebeelektrode.

2. Ektope Vorhoftachykardie: Pathophysiologie

Warum es sich nicht um einen normalen Sinusrhythmus handelt, ist durch die Anatomie leicht zu erklären: Der Sinusknoten befindet sich im oberen Teil des rechten Vorhofs in der Nähe der Einmündung der Vena cava superior. Physiologisch werden die Vorhöfe also von rechts oben nach links unten erregt. In den Extremitätenableitungen I, II und III zeigt sich deshalb normalerweise eine positive P-Welle. Hier sind jedoch negative P-Wellen zu sehen. Die Vorhöfe werden folglich genau umgekehrt stimuliert: von links unten nach rechts oben. Der Ursprung der Tachykardie liegt vermutlich im kaudalen Vorhof. Wie fast alle Zellen im Herzen können auch Vorhofzellen spontan depolarisieren. Erfolgen Spontandepolarisationen des Vorhofmyokards schneller als durch den Sinusknoten, entsteht eine ektope Vorhoftachykardie. Typischerweise beginnt das Herzrasen meistens langsam (Warming up) und endet auch langsam (Cooling down), oft tritt es sogar mehrfach am Tag für wenige Minuten auf. Die Palpitationen können allerdings auch schlagartig beginnen (On-Off-Phänomen).

3. Multifokale Vorhoftachykardie

Im Gegensatz zur unifokalen Vorhoftachykardie mit gleichbleibendem ektopen Zentrum initiieren bei der multifokalen Vorhoftachykardie verschiedene Zentren im Vorhof einen Herzschlag. Erkennbar wird dies durch P-Wellen, die ihre Morphologie im Verlauf ändern. Auch PQ-Zeiten ändern sich mit der Lokalisation des Fokus. Folge ist eine meist leichte Arrhythmie. Die multifokale Vorhoftachykardie tritt häufig bei Patienten mit Lungenerkrankungen auf.

4. Beispiele für tachykarde Rhythmusstörungen

Weitere Beispiele für tachykarde Rhythmusstörungen sind: AV-junktionale Reentry-Tachykardie, Reentry-Tachykardie beim WPW-Syndrom, Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, tachykardes Vorhofflattern, ventrikuläre Tachykardie, Torsade-de-pointes-Tachykardie. Sehr selten sind die Sinusknoten-Reentry-Tachykardie, die permanente junktionale Reentry-Tachykardie (PJRT) und die nicht-paroxysmale junktionale Tachykardie (NPJT).

5. Prognose und Therapie der ektopen Vorhoftachykardie

Die ektope atriale Tachykardie hat eine gute Prognose und ist nicht zwingend behandlungsbedürftig. Unifokale atriale Tachykardien kommen oft bei Gesunden vor. Bei symptomatischen Patienten kann eine Betablockade versucht werden. Auch eine Hochfrequenzablation des Fokus ist bei ausgeprägter Symptomatik möglich. Wie bei fast allen Herzrhythmusstörungen muss an eine ischämische Ursache gedacht werden, besonders in unserem Fall, da eine koronare Herzkrankheit bekannt ist. In der nächsten großen Hafenstadt sollte eine Progredienz der KHK ausgeschlossen werden. Bis dahin kann zunächst die Dosis des Betablockers erhöht werden.

6. Ektope Vorhoftachykardie als Arzneimittelnebenwirkung

Theophyllin, das noch häufig bei Patienten mit COPD eingesetzt wird, kann eine solche Herzrhythmusstörung hervorrufen. Generell induziert Theophyllin relativ leicht Tachykardien. Ebenso können Herzglykoside, wie Digitoxin und Digoxin auslösend sein, wobei die ektope Vorhoftachykardie dann häufig mit höhergradigen AV-Blockierungen vergesellschaftet ist.

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