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Herzrasen

Anamnese

Ein Angestellter eines Möbelhauses wird in die Notaufnahme gebracht. Die Sanitäter sind begeistert: So etwas haben wir noch nie erlebt: Der Patient hatte Herzrasen, 180 Schläge pro Minute, dann kam der Notarzt, hat kurz seinen Hals massiert – und auf einmal war das Herzrasen weg. Der Patient selbst berichtet von Tachykardien, die seit zehn Jahren etwa ein- bis zweimal jährlich auftreten. Normalerweise halte er die Luft kurz an; diesmal aber habe dieser Trick versagt. Brustschmerzen oder Luftnot kenne er nicht. Das Herzjagen bereite ihm immer ziemliche Angst. Vorerkrankungen: Die üblichen Kinderkrankheiten und eine Armfraktur.

Untersuchungsbefund

34-jähriger Patient, psychisch und neurologisch unauffällig. Herz: keine pathologischen Geräusche, regelmäßige Herzaktion mit 80/min. Lunge: unauffällig. RR 115/60 mmHg.
  • 1.

    Welche Diagnose vermuten Sie anhand des EKG-Befunds?

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  • 2.

    Erklären Sie den EKG-Hauptbefund hinsichtlich elektrophysiologischer Vorgänge.

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  • 3.

    Welche weitere Herzrhythmusstörung kann für diesen Patienten vital bedrohlich werden?

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  • 4.

    Weshalb sistiert das Herzrasen durch die Halsmassage? Was können Sie noch zu Therapie und Prognose sagen?

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  • 5.

    Warum kann ein wenige Tage später aufgezeichnetes Ruhe-EKG wieder vollkommen normal aussehen?

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1. EKG-Befund und Diagnose

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 81/min, PQ-Zeit 120 ms, QRS-Verbreiterung auf 140 ms mit Deltawelle. PQ-Verkürzung und QRS-Verbreiterung durch die in Ableitungen I und V2–V6 erkennbaren dreieckigen Deltawellen sind typisch für ein Präexzitationssyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom).

2. Elektrophysiologie

Die Deltawelle im EKG dieses Patienten ist das elektrophysiologische Korrelat einer akzessorischen Bahn, die meist in Form eines Kent-Bündels besteht. Es handelt sich um Myokardfasern, die eine zusätzliche elektrische Verbindung zwischen Vorhöfen und Ventrikeln bilden. Das elektrische Signal wird dadurch über zwei Wege auf den Ventrikel übergeleitet: auf dem üblichen Weg des AV-Knotens und zusätzlich über die akzessorische Bahn. Während der AV-Knoten die Leitung physiologisch verzögert, werden Teile des Ventrikels über das Kent-Bündel verfrüht erregt – daher der Begriff Präexzitation. So erklären sich die verkürzte PQ-Zeit und der verfrühte Anstieg des QRS-Komplexes in der Deltawelle. Die Präexzitation wird bald von der physiologischen Erregung über His-Bündel und Tawara-Schenkel eingeholt: Nach der trägen Deltawelle ist wieder der physiologische, steilere R-Anstieg zu sehen. Wenn neben der ventrikulären Präexzitation Tachykardien durch Reentry-Kreisläufe entstehen, entfaltet sich das Vollbild des Wolff-Parkinson-White-Syndroms. Während der Tachykardien sieht man keine Deltawelle.

3. Vorhofflimmern und Präexzitation

Patienten mit Präexzitationssyndrom sind beim zusätzlichen Auftreten von Vorhofflimmern vital bedroht. Da das Kent-Bündel mit seiner kürzeren Refraktärzeit nicht die Filterfunktion des AV-Knotens erfüllt, kann es bei Vorhofflimmern zu schnellen und hämodynamisch instabilen Tachykardien kommen. Im EKG würde man dann eine schnelle Tachyarrhythmie mit breiten und unregelmäßigen QRS-Komplexen sehen.

4. WPW-Syndrom: Therapie und Prognose

Durch Massage des Karotissinus werden Barorezeptoren stimuliert, was zur Vagusreizung führt. Der parasympathisch innervierte AV-Knoten verzögert dann die AV-Überleitung und der Reentry-Kreislauf kann unterbrochen werden. Weitere Methoden sind Valsalva-Manöver und Trinken von Eiswasser. Medikament der Wahl in der Akuttherapie bei bekanntem WPW-Syndrom ist das Antiarrhythmikum Ajmalin. Die Häufigkeit von Rezidiven können Betablocker reduzieren. Kurativer Therapieansatz ist die kathetertechnische Ablation des Kent-Bündels.

Solange tachykarde Phasen hämodynamisch stabil bleiben, nur selten auftreten und es keine Hinweise auf Vorhofflimmern gibt, ist die Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom eine eher ungefährliche Erkrankung. Außerdem nimmt die Häufigkeit von Rezidiven im Alter meist ab. Da viele Patienten jedoch einen hohen Leidensdruck erleben, sollten sie über die oben genannten Therapiemaßnahmen aufgeklärt werden.

5. EKG-Variabilität beim WPW-Syndrom

Die EKG-Veränderungen beim WPW-Syndrom sind keineswegs konstant, sondern unterliegen adrenergen und vagalen Einflüssen. Insofern kann der Anteil ventrikulärer Präexzitation variieren, und die Deltawelle je nach Erregungsniveau zu- oder abnehmen. Deshalb kann das Ruhe-EKG in der Hausarztpraxis durchaus normal aussehen. Bei manchen Patienten leitet die akzessorische Faser übrigens ausschließlich retrograd: Dann ist im Oberflächen-EKG nie eine Deltawelle zu sehen. Man spricht in diesem Fall vom verborgenen WPW-Syndrom.

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