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B978-3-437-43960-5.10018-8

10.1016/B978-3-437-43960-5.10018-8

978-3-437-43960-5

Herzrasen im Schlaf

Anamnese

Ein ehemaliger General wird mit dem Krankenwagen ins Bundeswehrkrankenhaus gebracht. Er berichtet, heute nach dem Mittagsschlaf plötzliches Herzrasen bemerkt zu haben. Er sei in Schweiß ausgebrochen, habe schwer atmen müssen und kurz darauf starken Harndrang gespürt. Beim Messen des Blutdrucks mit seinem Heimgerät habe das Gerät eine Herzfrequenz von 180 Schlägen pro Minute angezeigt. Er sei dem Rat eines befreundeten Zahnarztes gefolgt, 120 mg Verapamil einzunehmen. Vor sechs Jahren hat der Patient bei einem Myokardinfarkt eine Ballondilatation erhalten. Medikation: Acetylsalicylsäure, Ramipril, Simvastatin.

Untersuchungsbefund

66 Jahre alter, adipöser, sehr unruhiger Patient. Herzaktion regelmäßig (90/min). Lunge frei, Bauchdecke weich. Blutdruck 140/75 mmHg.
  • 1.

    Erheben Sie einen EKG-Befund.

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  • 2.

    Welche typischen EKG-Merkmale besitzt diese kardiale Störung?

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  • 3.

    Nennen Sie eine nicht-medikamentöse und eine medikamentöse Methode, um diesen Befund zu demaskieren.

    _____________________________________________________________________________

  • 4.

    Welches elektrophysiologische Phänomen liegt dieser Diagnose zugrunde?

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  • 5.

    Wie lässt sich ein Wiederauftreten dieser kardialen Störung verhindern?

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  • 6.

    Sehen Sie einen Zusammenhang mit der koronaren Herzkrankheit des Patienten?

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1. EKG-Befund

Vorhofflattern, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 91/min, Zeiten in der Norm, Erregungsrückbildung unauffällig.

2. Charakteristika des Vorhofflatterns im EKG

Man erkennt das Vorhofflattern an den typischen sägezahnartigen Flatterwellen in Ableitung II und III: In den meisten Fällen sind dort flach abfallende und steil ansteigende negative Wellen zu sehen. Praktischer Tipp: Mit einem Stift die QRS-Komplexe in II oder III abdecken. Dadurch treten die Flatterwellen deutlicher hervor. Leichter zu identifizieren sind sie, wenn eine bradykardere Überleitungsbeziehung besteht, etwa 3:1 oder 4:1. Im Gegensatz zum Vorhofflimmern wird beim Vorhofflattern die Kammer meist regelmäßig erregt. Daraus folgt ein regelmäßiger Rhythmus mit starrer Frequenz. Hier allerdings sieht man wechselnde Überleitungen aus 3:1- und 2:1-Verhältnissen.

3. Vagusmanöver zur Diagnosestellung

Bei Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung kann die Unterscheidung von anderen regelmäßigen supraventrikulären Tachykardien schwierig sein. Falls die Differenzierung im EKG nicht gleich gelingt, ermöglichen in einigen Fällen eine Karotissinusmassage oder die Gabe von Adenosin die Diagnosesicherung. Sie bremsen die Überleitung am AV-Knoten, sodass die charakteristischen Flatterwellen häufiger und deutlicher hervortreten.

4. Vorhofflattern: Elektrophysiologie

Dem Vorhofflattern liegt elektrophysiologisch ein so genannter Makro-Reentry-Kreis auf Ebene des rechten Vorhofs zugrunde. In den meisten Fällen nimmt die Erregung einen typischen Weg durch den Vorhof: Sie kreist von der oberen Hohlvene gegen den Uhrzeigersinn entlang der Crista terminalis zur unteren Hohlvene. Von dort gelangt sie durch den Isthmus (die Engstelle zwischen Hohlvene und Trikuspidalklappen-Anulus) und entlang des Vorhofseptums zurück zur oberen Hohlvene. Je nach Refraktärzeit des AV-Knotens werden die Vorhoferregungen 1:1, 2:1, 3:1, manchmal 4:1 oder auch mit wechselnden Beziehungen auf die Kammern übergeleitet.

5. Vorhofflattern: Rezidivprophylaxe

Die Rezidivprophylaxe erfolgt beim Vorhofflattern ähnlich wie beim Vorhofflimmern: Zunächst können kardioselektive Betablocker eingesetzt werden. Bleibt der Erfolg aus, kommen Antiarrhythmika infrage. Darüber hinaus ist eine katheterinterventionelle Ablation insbesondere bei symptomatischen Patienten möglich. Bei dieser so genannten Isthmusablation wird durch Hochfrequenzstrom eine Narbe an den Vorhofisthmus gesetzt, damit der oben beschriebene Reentry-Kreis nicht mehr durchlaufen kann. Bei vielen Patienten besteht ein Mischbild aus Vorhofflattern und Vorhofflimmern, weshalb eine Isthmusablation nicht immer endgültig vor supraventrikulären Tachykardien schützen kann.

6. Vorhofflattern und KHK?

Ein Zusammenhang zur koronaren Herzkrankheit liegt nahe. Vorhofflattern ist vielfach eine sekundäre Rhythmusstörung bei strukturellen Herzerkrankungen. So kann eine reversible Myokardischämie oder die Narbe eines alten Myokardinfarkts zu Vorhofflattern führen. Deshalb sollte bei Patienten mit Vorhofflattern immer eine koronare Ischämiediagnostik (Belastungs-EKG, eventuell Koronarangiographie) erfolgen.

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