© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-43960-5.10016-4

10.1016/B978-3-437-43960-5.10016-4

978-3-437-43960-5

Herzrasen nach bayerischem Mittagessen

Anamnese

Ein 28 Jahre alter Mann lässt sich mittags mit dem Taxi in Ihre Landarztpraxis in Oberbayern fahren. Er wirkt sehr verängstigt. Seit etwa zwei Stunden bestehe ein heftiges Herzrasen. Die Beschwerden sollen nach dem Verzehr einer Schweinshaxe und einer Maß Bier plötzlich eingesetzt haben. Der Patient hatte vorerst vergeblich versucht, das Herzrasen durch eine weitere Maß Bier zum Abklingen zu bringen. Derlei Beschwerden seien früher schon aufgetreten, in den letzten fünf Jahren dreimal, jedoch nach wenigen Minuten immer wieder von selbst verschwunden.

Untersuchungsbefund

Athletisch gebauter, 28 Jahre alter Mann, 80 kg, 185 cm, blass, ängstlich. Herzfrequenz 190/min, Blutdruck 100/70 mmHg. Herz: regelmäßige Tachykardie, Herztöne leise. Lunge: auskultatorisch unauffällig. Abdomen: weich und unauffällig.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

    _____________________________________________________________________________

  • 2.

    Nennen Sie die grundsätzliche Bezeichnung dieser kardialen Störung nach Anamnese, Klinik und EKG.

    _____________________________________________________________________________

  • 3.

    Welche vier Differenzialdiagnosen kommen hier in die engere Auswahl?

    _____________________________________________________________________________

  • 4.

    Warum sind Sinustachykardie und Vorhofflimmern hier keine Differenzialdiagnosen im engeren Sinne?

    _____________________________________________________________________________

  • 5.

    Erklären Sie den elektrophysiologischen Mechanismus der vorliegenden Störung.

    _____________________________________________________________________________

  • 6.

    Welche medikamentöse und nicht medikamentöse Akuttherapie ist möglich? Wie kann eine Rezidivprophylaxe erfolgen?

    _____________________________________________________________________________

1. EKG-Befund

Regelmäßige Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen, Herzfrequenz 165/min, keine spezifischen Erregungsrückbildungsstörungen. Die kleine Zacke nach dem sechsten QRS-Komplex in den Extremitätenableitungen ist ein Artefakt.

2. Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie

Jede Tachykardie, die episodenhaft und anfallartig auftritt und spontan oder durch therapeutische Intervention erlischt, wird als paroxysmal bezeichnet. Bei schmalen Kammerkomplexen liegt mit großer Wahrscheinlichkeit ein supraventrikulärer Ursprung vor. Man kann hier also von einer paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie sprechen.

3. Differenzialdiagnose regelmäßiger Tachykardien mit schmalen QRS-Komplexen

Vorhofflattern mit regelmäßiger Überleitung. Hier erkennt man in den Ableitungen II, III und aVF typische sägezahnförmige Flatterwellen. Diese sind allerdings bei 2:1-Überleitung und schneller Ventrikelfrequenz nicht immer leicht zu sehen.

AV-junktionale Reentry-Tachykardie. Es sind manchmal noch kleine negative P-Wellen direkt nach den QRS-Komplexen zu erkennen.

Reentry-Tachykardie bei Präexzitation (z.B. beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom, WPW). Die negativen P-Wellen müssen hier mit etwas Abstand nach den QRS-Komplexen gesucht werden. Im EKG des anfallfreien Intervalls findet man die typische Deltawelle. Es gibt allerdings auch ein verborgenes WPW, bei dem keine Deltawelle zu identifizieren ist.

Ektope Vorhoftachykardie. Unifokal mit monomorphen P-Wellen, multifokal mit mindestens drei unterschiedlichen P-Konfigurationen. Ende und Beginn manchmal schleichend.

Mit etwas Fantasie kann man in II, III, V4 und V5 das Ende negativer P-Wellen direkt an den QRS-Komplexen erahnen. Am wahrscheinlichsten ist daher die Diagnose AV-junktionale Reentry-Tachykardie (weitaus häufiger als das WPW-Syndrom).

4. Zwei weitere Schmalkomplex-Tachykardien

Keine Differenzialdiagnosen im engeren Sinne sind Sinustachykardie und Vorhofflimmern. Eine Sinustachykardie würde weniger plötzlich auftreten und wäre kaum schneller als 135/min. Ein Vorhofflimmern würde typischerweise Kammeraktionen in absolut arrhythmischer Abfolge nach sich ziehen.

5. AV-junktionale Reentry-Tachykardie: Elektrophysiologie

Im Bereich des AV-Knotens gibt es mehrere getrennte Leitungsbahnen, die sich durch unterschiedliche Leitungsgeschwindigkeiten und Refraktärzeiten auszeichnen. Dadurch können kreisende Erregungen (Reentry-Mechanismen) entstehen. Beim typischen AV-Knoten-Reentry (d.h. in 90 % der Fälle) erreicht die Erregung, zunächst über die langsame Bahn, den Ventrikel und trifft dort auf eine erneut erregbare schnelle Bahn, die den Impuls retrograd in die Vorhöfe leitet. Die antegrade Bahn wiederum leitet in entgegengesetzter Richtung langsamer und speist dann von neuem die schnelle Bahn. So wird der Reentry-Mechanismus aufrechterhalten. Man spricht bei der typischen Form auch vom Slow-Fast-Typ.

6. AV-junktionale Reentry-Tachykardie: Therapie

Zur Akuttherapie kann zunächst versucht werden, über eine Vagusreizung eine negativ dromotrope Wirkung auf den Bereich des AV-Knotens auszuüben (z.B. Valsalva-Pressversuch, Massage eines Karotissinus, rasch viel kaltes Wasser trinken). Ähnlich wie derartige Vagusmanöver soll auch eine medikamentöse Therapie die Tachykardie durch Bremsen des AV-Knotens beenden. Adenosin ist wegen seiner kurzen Halbwertszeit Mittel der Wahl. Es darf jedoch bei einem Präexzitationssyndrom nicht gegeben werden. Das Antiarrhythmikum Ajmalin ist eine recht sichere Alternative. Als Rezidivprophylaxe bei symptomatischen Patienten kommen Betablocker infrage, wenn Allgemeinmaßnahmen nicht weiterhelfen. Eine kurative Option ist die kathetergesteuerte Hochfrequenzablation der langsamen Leitungsbahnen des AV-Knotens.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen