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B978-3-437-43960-5.10014-0

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Hypertonie und Anurie

Anamnese

In Ihrem Nachtdienst auf den chirurgischen Stationen werden Sie von einer Krankenschwester benachrichtigt. Es geht um einen 72 Jahre alten Patienten, der vor drei Tagen einer Cholezystektomie unterzogen wurde. Die Messungen der Urinportionen des heutigen Tages ergaben nur sehr geringe Mengen. Sie sollen sich nun des Problems der eingeschränkten Diurese annehmen. Der Patient äußert bei Ihrem Kommen, dass er sich völlig frei von Beschwerden fühle. Sie finden Diagnosen in der Akte: Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz Stadium I, arterielle Hypertonie, Cholezystolithiasis, Coxarthrose. Hausmedikation: Carvedilol, Ramipril, Spironolacton, Diclofenac und Omeprazol. Diese Medikamente sind postoperativ wieder angesetzt worden. Sie nehmen Blut ab und schreiben ein EKG. Der Blutdruck liegt bei 200/110 mmHg.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 2.

    Welche Elektrolytentgleisung vermuten Sie als Ursache? Nennen Sie die wichtigste Differenzialdiagnose.

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  • 3.

    Zu welchen weiteren EKG-Veränderungen und Rhythmusstörungen kann es bei dieser Elektrolytentgleisung kommen?

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  • 4.

    Nennen Sie die häufigsten Ursachen dieser Elektrolytentgleisung. Welche Ursache ist bei diesem Patienten anzunehmen?

    _____________________________________________________________________________

  • 5.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten in der Akutsituation kennen Sie?

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  • 6.

    Erläutern Sie die pathophysiologischen Vorgänge am Herzen. Was verstehen Sie unter einer kardioplegen Lösung?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 83/min, Zeiten in der Norm, spitz überhöhtes T, vorwiegend in V2–V4.

2. Hohe T-Wellen

Spitze, hohe T-Wellen sind typische EKG-Veränderungen bei einer Hyperkaliämie. Differenzialdiagnostisch muss man bei einer hohen T-Welle natürlich auch an die Akutphase eines Myokardinfarkts denken (Erstickungs-T). Dafür gibt es bei diesem Patienten aber keine klinischen Hinweise.

3. Hyperkaliämie und Herzrhythmusstörungen

Eine ausgeprägte Hyperkaliämie kann zu weiteren EKG-Veränderungen und v.a. zu Rhythmusstörungen führen. Es können schenkelblockartig verbreiterte QRS-Komplexe und QT-Zeit-Verlängerungen entstehen. Vital bedroht sind Patienten mit dieser Elektrolytstörung jedoch besonders von höhergradigen AV-Blockierungen und Kammertachykardien. Letztere können in Kammerflimmern übergehen.

4. Ätiologie der Hyperkaliämie

Zu den häufigsten Ursachen einer Hyperkaliämie zählen die Niereninsuffizienz und die hier vorliegende iatrogene renale Kaliumretention: Es wurde ein ACE-Hemmer mit einem Aldosteronantagonisten kombiniert. Beide Substanzen greifen in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ein und reduzieren die Kaliumausscheidung, sodass es v.a. bei vorbestehender Niereninsuffizienz schnell zur Hyperkaliämie kommen kann.

Auch Verteilungsstörungen können die Kaliumkonzentrationen im Serum erhöhen. Dies ist besonders bei vermehrtem Zellschaden der Fall, wenn das intrazelluläre Kalium in den Extrazellulärraum gerät, etwa bei Zytostatikatherapie oder ausgedehntem Zerfall maligner Tumoren. Eine azidotische Stoffwechsellage zieht eine Verteilungs-Hyperkaliämie nach sich. Oft führen fehlerhafte Blutentnahmen zu einer Hyperkaliämie auf dem Papier (zu lange gestaut, zu enge Kanüle, zu schnell abgezogen).

5. Therapie der Hyperkaliämie

In der Akutsituation kann Insulin gemeinsam mit Glukose infundiert werden. Allerdings bleibt dadurch die Gesamtmenge des Kaliums gleich. Es kommt lediglich zur temporären Verschiebung in den Intrazellularraum, die sich im Verlauf wieder umkehren kann. Bei weniger bedrohlichen Hyperkaliämien (Serumkalium 5,0–6,5 mmol/l) kommen Austauscherharze zum Einsatz. Zur Prophylaxe von Herzrhythmusstörungen helfen zusätzlich Kalziumpräparate, die das kardiale Membranpotenzial stabilisieren sollen. Schleifendiuretika können relativ schnell helfen, eine Kaliumausscheidung zu forcieren. Bei schweren Hyperkaliämien muss eine intensivmedizinische Überwachung mit umgehendem Nierenersatzverfahren erfolgen.

6. Kardiale Pathophysiologie der Hyperkaliämie, Kardioplegie

Eine Hyperkaliämie führt pathophysiologisch zunächst zu positiver Bathmo-, Chrono- und Inotropie: Die Herzzellen werden durch eine diskrete Depolarisation leichter und schneller erregbar. Bei schwerer Hyperkaliämie ist das Membranpotenzial stark positiv. Der Zelle gelingt es dann nicht mehr, unter die Schwelle von etwa 40 mV zu repolarisieren. Dadurch können sich die spannungsabhängigen Natriumkanäle nicht mehr öffnen, die neue Aktionspotenziale initiieren würden. So kommt es letztlich zur Arretierung der Herzaktionen.

Das Prinzip der kardioplegen Lösung nutzt man in der Herzchirurgie: Das Herz wird mit einer Lösung > 15 mmol/l Kalium perfundiert und auf diese Weise stillgelegt, um Herzklappen- oder Bypass-Operationen durchführen zu können.

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