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Kalter Schweiß unter Methadon

Anamnese

Sie arbeiten am Starnberger See in einer privaten Klinik für physische und psychische Rehabilitation suchtkranker Patienten. Der Chefarzt und die beiden Oberärzte haben das Haus heute schon um 15.00 Uhr verlassen – Sie versorgen die drei Stationen alleine. Ausgerechnet jetzt hat ein Patient, bei dem eine Substitutionstherapie mit Methadon eingeleitet wird, akute Beschwerden: Er klagt über Kaltschweißigkeit, Luftnot und eine diffuse thorakale und abdominelle Symptomatik (Druckgefühl, Völlegefühl, Übelkeit).

Untersuchungsbefund

58 Jahre alter, extrem kachektischer, ängstlicher, unruhiger und kaltschweißiger Patient. Herz: Herztöne ohne pathologische Geräusche, Herzaktion regelmäßig mit 90/min. Lunge: Brummen und Giemen ubiquitär. Abdomen unauffällig.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund? Was unternehmen Sie?

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  • 2.

    Warum ist die Beurteilung des EKG-Hauptbefundes in diesem Fall erschwert?

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  • 3.

    Woran müssten Sie denken, wenn der Patient als weiteres Symptom Fieber hätte?

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  • 4.

    Nennen Sie eine Einteilung der Erkrankung von Frage 3 nach Ätiologie und Verlaufsform.

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  • 5.

    Welche weiteren typischen Symptome treten bei der Krankheit von Frage 3 auf?

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  • 6.

    Welche Maßnahmen würden Sie bei der Krankheit von Frage 3 einleiten?

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1. EKG-Befund, Diagnose, Therapie

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 89/min, inkompletter Linksschenkelblock mit konsekutiven Veränderungen der Erregungsrückbildung in V4–V6, signifikante ST-Strecken-Hebungen in V1–V3, aVL, spiegelbildliche signifikante ST-Strecken-Senkungen in II, III, aVF. Es handelt sich hier um einen Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebungen und inkomplettem Linksschenkelblock.

Der Patient wird in Herzbettlage gelegt und erhält Sauerstoff, Acetylsalicylsäure i.v., Clopidogrel p.o., Heparin i.v., eventuell Morphin, Diazepam und ein Antiemetikum i.v. Sie bleiben beim Patienten und überwachen ihn möglichst mit Monitor. Es muss ein unverzüglicher Transport mit Notarztbegleitung in eine Klinik mit Herzkatheterlabor organisiert werden, damit rasch eine PCI erfolgen kann.

2. Schenkelblock und Ischämiezeichen

Die Detektion signifikanter ST-Strecken-Veränderungen ist bei einem Schenkelblock deutlich schwieriger. Das Augenmerk gilt den Ableitungen, die vom jeweiligen Schenkelblock weniger betroffen sind. Eine Diagnose gelingt beim RSB eher in V4–V6, beim inkompletten LSB eher in V1–V3. Beim kompletten LSB ist die Sichtung von signifikanten ST-Strecken-Veränderungen leider meist kaum möglich. Ein neu aufgetretener Schenkelblock kann auch selbst Zeichen eines akuten Myokardinfarkts sein, v.a. bei entsprechender Symptomatik. Im vorliegenden Fall könnte der inkomplette LSB also entweder vorbestehend oder Folge des Infarkts sein. Die Symptomatik des Patienten ist ziemlich diffus. Denkbar ist, dass die Methadonsubstitution zu einer gewissen Schmerzfreiheit geführt hat. In diesem Fall ist daher die alleinige EKG-Diagnose entscheidend für das richtige Vorgehen, bevor etwa ein Troponintest abgeschlossen ist.

3. Alternativdiagnose

Bei Fieber, thorakalen Schmerzen und dem vorliegenden Risikoprofil (i.v.-Drogenabusus) müssen Sie an eine (Klappen-)Endokarditis denken. Bei intravenösem Drogenabusus kommt es leicht zu einem endokarditischen Befall der Herzklappen (v.a. des rechten Herzens).

4. Endokarditis: Einteilung

Abakteriell: Diese Form ist zurückzuführen auf Antigen-Antikörper-Reaktionen und Immunkomplexe, die sich auf dem Boden früherer infektiöser Erkrankungen gebildet haben, z.B. nach einer nicht suffizient ausgeheilten Streptokokken-Angina. Unscharf spricht man auch vom rheumatischen Fieber.

Infektiös: Meist sind Streptokokken, Staphylokokken und Enterokokken verantwortlich. Der Verlauf kann bei hoher Erregervirulenz akut bis perakut sein mit dramatischem, septischem Krankheitsbild und rascher Destruktionen auch intakter Herzklappen. Die subakute Form (Endokarditis lenta) betrifft meist Herzklappen, die durch Immunkomplexe, konnatale Vitien oder degenerativ verändert sind.

5. Endokarditis: Symptome und Therapie

Klinisch manifestiert sich eine Endokarditis sehr vielfältig. Möglich sind Tachykardien, Schwäche, Gewichtsverlust, vermehrtes Schwitzen, Herzgeräusche, Petechien, Hemiparesen bei bakteriellen Mikroembolien, Protein- und Hämaturie bei Herdnephritis und eine Splenomegalie.

6. Endokarditis: Therapie

Die antibiotische Therapie muss schon bei dringender klinischer Verdachtsdiagnose beginnen und wird nach Antibiogramm im Verlauf angepasst. Vor Beginn einer ungezielten antibiotischen Initialtherapie müssen fachgerecht Blutkulturen angelegt werden. Zum Nachweis einer Endokard- bzw. Klappenbeteiligung ist eine transösophageale Echokardiographie unerlässlich. Eventuell wird ein frühzeitiges kardiochirurgisches Konsil erforderlich, um einen notwendigen Klappenersatz nicht zu verzögern.

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