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B978-3-437-43960-5.10037-1

10.1016/B978-3-437-43960-5.10037-1

978-3-437-43960-5

Kardiologische Nachsorge

Anamnese

Ein 57 Jahre alter Mann stellt sich in Ihrer Praxis zur kardiologischen Nachsorge vor. Er berichtet, vor sechs Monaten mit drei Bypasses am Herzen versorgt worden zu sein. Nach dem anschließendem Kuraufenthalt habe er sich sehr gut gefühlt, endlich wieder ohne Angina pectoris. Selbst wenn er sich wie üblich mit seinen Freunden beim Billardspielen ereifere, bleibe er dabei inzwischen ungewohnt beschwerdefrei. Der Patient nimmt seit der Operation Acetylsalicylsäure, Bisoprolol, Enalapril, Atorvastatin und Amiodaron. Sie fertigen ein EKG an.

Untersuchungsbefund

Schlanker Patient, braun gebrannt, reizlose Sternotomienarbe. Herz: Herztöne rein und regelmäßig, Puls 60/min, RR 142/85 mmHg. Lunge und Abdomen ohne pathologische Befunde.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG und erklären Sie, was Sie entdeckt haben.

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  • 2.

    Was ist das konkrete physiologische Korrelat des hier auffälligen EKG-Parameters?

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  • 3.

    Welche Ursachen für diesen EKG-Befund kennen Sie? Denken Sie dabei an erworbene angeborene Ätiologien.

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  • 4.

    Zu welcher gefährlichen Komplikation prädisponiert der EKG-Befund? Welche Maßnahmen erfordert die angeborene Form?

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  • 5.

    Nennen Sie andere angeborene Erkrankungen, bei denen eine Indikation für diese Maßnahme besteht.

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  • 6.

    Was ist in unserem Fall wohl die Ursache? Wie würden Sie bei diesem Patienten weiter vorgehen?

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1. EKG-Befund und Erläuterung des Hauptbefunds

Sinusrhythmus, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz: 59/min, QT-Zeit mit 600 ms (entsprechend > 150 %) deutlich verlängert.

Zur EKG-Diagnostik einer verlängerten QT-Zeit: Streng genommen muss die QT-Zeit vom Anfang der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle gemessen werden. In der Praxis lässt sich die QT-Zeit am besten in den Ableitungen V3–V5 bestimmen. Dazu wird eine Tangente an den absteigenden Schenkel der T-Welle gelegt und der Punkt markiert, an dem die Tangente die isoelektrische Linie kreuzt.

Die QT-Zeit ist frequenzabhängig. Ähnlich wie die PQ-Zeit wird sie bei niedrigerer Herzfrequenz länger, bei höherer Herzfrequenz kürzer. Daher verwendet man die relative QT-Zeit. Als Normalbereich gelten 90–110 % des frequenzabhängigen Normwerts (Tabelle auf jedem guten EKG-Lineal). Es ist praktisch unmöglich, die QT-Zeit bei Schenkelblock oder im Schrittmacher-EKG zu beurteilen.

2. Physiologisches Korrelat der QT-Zeit

Die QT-Zeit im EKG entspricht der Systole des Ventrikels. Während der QT-Zeit depolarisieren und repolarisieren die Herzkammern. Bei einer verlängerten QT-Zeit sind also die Erregungsausbreitung sowie die Erregungsrückbildung im Ventrikel verlangsamt.

3. Ätiologie

Die häufigste Ursache für QT-Zeit-Verlängerungen ist die Einnahme von Antiarrhythmika wie Amiodaron und Sotalol. Darüber hinaus gibt es mehrere andere Medikamente, welche die QT-Zeit verlängern können, wie einige Antidepressiva, Antimykotika und Antibiotika. Sehr viel seltener sind Varianten des angeborenen Long-QT-Syndroms. Bei Patienten mit dieser Erkrankung liegt eine Mutation für die Struktur von Kalium- oder Natriumkanälen vor. Bereits im Kindesalter fallen die Patienten durch rezidivierende Synkopen unter Stress und körperlicher Belastung auf.

4. Komplikationen und Therapie

Eine lange QT-Zeit prädisponiert zum Auftreten von Torsade-de-pointes-Tachykardien (Torsaden). Wie bei anderen Kammertachykardien kommt es zum Kreislaufstillstand. Torsaden können also zum plötzlichen Herztod führen. Ist die Ursache nicht durch das Absetzen von Medikamenten zu beheben, muss ein automatischer implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (A-ICD-Schrittmacher) implantiert werden.

5. A-ICD-Implantation bei konnatalen Indikationen

Das Brugada-Syndrom, die hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) und die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie sind seltene angeborene Erkrankungen, die zu tödlichen Herzrhythmusstörungen führen können. Patienten mit solchen Erkrankungen erhalten daher aus prophylaktischen Gründen häufig schon im jungen Lebensalter ein A-ICD-Gerät implantiert, besonders dann, wenn Schwindel oder gar Synkopen eingetreten sind.

6. Amiodaron

Im vorliegenden Fall beruht die Verlängerung der QT-Zeit auf der Gabe von Amiodaron. Unter Amiodaron sind relative QT-Zeiten bis 125 % tolerabel, bei längeren QT-Zeiten sollte das Medikament pausiert oder abgesetzt werden. Bei der im vorliegenden Fall sehr langen QT-Zeit muss der Patient in ein Krankenhaus eingewiesen und vorübergehend am EKG-Monitor überwacht werden, während der Amiodaronspiegel sinkt. Man beachte allerdings die außergewöhnlich lange und bei verschiedenen Patienten höchst variable Halbwertszeit dieses Medikaments von 30 bis 100 Tagen.

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