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Kleinschrittiger Gang

Anamnese

Es ist ein harter Tag in der Notaufnahme der Uniklinik: Die Zimmer sind voll, Patienten liegen auf den Fluren, Angehörige beschweren sich und in der Ferne hört man Geschrei von Kindern und Greisen. Ein 79 Jahre alter Patient wird Ihnen von seiner Frau vorgestellt, die Ihnen aufgeregt erzählt: Er geht in immer kleineren Schritten, außerdem kommt er morgens so schlecht aus dem Bett. Schauen Sie mal: Sein Gesicht wirkt so ausdruckslos, wie eine Maske. Bevor Sie zur ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung kommen, veranlassen Sie routinemäßig eine Laborentnahme und ein 12-Kanal-EKG. Wenige Minuten später legt Ihnen ein Krankenpfleger aufgeregt das EKG vor und fragt, ob er sofort einen Monitorplatz organisieren soll.

Untersuchungsbefund

Depressiv und stuporös wirkender Patient. Grobschlägiger Ruhetremor in der rechten Hand. Herz und Lungen auskultatorisch unauffällig. RR 110/65 mmHg, Puls regelmäßig mit 70/min.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Welche Diagnose stellen Sie?

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  • 3.

    Mit welchem Trick könnte man die Qualität bei dem EKG dieses Patienten verbessern?

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  • 4.

    Schildern Sie die elektrophysiologischen Vorgänge und EKG-Zeichen, die zum EKG-Hauptbefund passen.

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  • 5.

    Wann sollte der EKG-Befund als Hinweis auf eine vitale Bedrohung gewertet werden?

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  • 6.

    Bei welchen EKG-Befunden sollte man an Artefakte denken? Was ist eine Eichzacke?

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1. EKG-Beurteilung

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 67/min, kompletter Linksschenkelblock. In Ableitung I, II, aVR, aVL, aVF, V5–V6 Überlagerung durch Bewegungsartefakte. In einigen Ableitungen könnte man auf den ersten Blick eine Tachykardie mit breiten Kammerkomplexen vermuten. Dies ist aber nicht mit dem normalen Sinusrhythmus in Ableitung III zu vereinbaren. Bei genauerer Betrachtung sieht man, dass sich die groben Wellen unabhängig von den QRS-Komplexen bewegen. In Ableitung I und II sind über diesen Wellen noch die Spitzen der R-Zacken zu erkennen.

2. Diagnose

Trotz der knappen Anamnese liegen klare klinische Hinweise auf ein Parkinson-Syndrom vor (Rigor, Tremor, Akinese). Ursache für die Artefakte ist ein grobschlägiger Tremor der rechten Hand. Im Gegensatz zu Ableitung I (rechte Hand gegen untere Extremität) und Ableitung II (rechte Hand gegen linke Hand) ist die rechte Hand in Ableitung III nicht beteiligt, daher ist der Tremor in dieser Ableitung nicht zu sehen.

3. EKG-Ableitung bei Ruhetremor

Normalerweise bittet man Patienten, möglichst ruhig zu liegen, während das EKG aufgezeichnet wird. Weil es sich beim Parkinson-Syndrom um einen Ruhetremor handelt, könnten Sie den Patienten zum Beispiel bitten, einen Kugelschreiber festzuhalten. Der Tremor sollte dann deutlich zurückgehen.

4. Linksschenkelblock: Elektrophysiologie und EKG-Morphologie

Beim kompletten Linksschenkelblock leiten anteriorer und posteriorer Faszikel des linken Tawara-Schenkels die Erregung verzögert oder gar nicht auf das Myokard über. Für einen Linksschenkelblock müssen zwei Kriterien erfüllt sein:

  • 1. QRS-Verbreiterung auf mindestens 120 ms (allgemeine Regel für komplette Schenkelblöcke).

  • 2. In Ableitung V1 breite, tiefe S-Zacke nach oft verschwindend kleiner R-Zacke.

Diese S-Zacke ist Ausdruck einer späten, langsameren Erregung des linken Ventrikels über das rechte Herz, weil der direkte Weg über den linken Tawara-Schenkel blockiert ist. In den linkspräkordialen Ableitungen V5 und V6 sieht man breite, positive, häufig M-förmige Kammerkomplexe. Der obere Umschlagpunkt ist als Ausdruck der Erregungsverzögerung in den linkspräkordialen Ableitungen verspätet.

5. Linksschenkelblock als akutes Warnzeichen

Ein Linksschenkelblock kann ein Zeichen vitaler Bedrohung sein, wenn er nachweislich neu auftritt und zusätzlich eine akute oder progrediente koronare Symptomatik vorliegt. In einem solchen Fall ist er Zeichen eines Myokardinfarkts. Die typischen EKG-Infarktzeichen sind dann maskiert und es tritt nur der Schenkelblock zu Tage. Die Blockierung kann durch eine Ischämie beider linken Faszikel entstehen. Man sollte sich merken: Ein Schenkelblock muss immer im Zusammenhang mit der Klinik bewertet werden. Vor allem, wenn er neu auftritt, kann er Ausdruck eines akuten Krankheitsgeschehens sein.

6. Artefakte und Eichzacken

Die meisten EKG-Artefakte entstehen durch vertauschte Extremitätenelektroden. Wenn bizarre QRS- oder P-Achsen mit unrealistischen Lagetypen entstehen (etwa ein überdrehter Rechtstyp) oder wenn eine ausgeprägte Niedervoltage in den Ableitungen I, II oder III auftritt, sollte man aufmerken und die Elektroden überprüfen.

Eine Eichzacke ist kein Artefakt im engeren Sinn, sondern eine vom EKG-Gerät selbst an den Messeingang angelegte Spannung von exakt 1 mV, die zu einem rechteckigen Ausschlag der EKG-Linie führt. Mit Hilfe der Eichzacke kann auf die tatsächlich vorliegende Spannung der Amplituden geschlossen werden. Meistens wird die Zacke automatisch am Beginn der EKG-Aufzeichnung dargestellt.

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