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B978-3-437-43960-5.10039-5

10.1016/B978-3-437-43960-5.10039-5

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Kurzzeitige Bewusstlosigkeit

Anamnese

Sie werden um 7.42 Uhr von der internistischen Intensivstation per Reanimationsalarm auf eine periphere Station gerufen. Als Sie ins Zimmer kommen, versuchen Krankenschwestern, eine alte Dame vom Boden der Zimmertoilette aufzuheben. Die Patientin ist wach und spricht mit schwacher Stimme. Nachdem sie ins Bett gehievt wurde, gibt sie kurz Auskunft. Vorhin beim Sitzen auf der Toilette sei ihr schwarz vor den Augen geworden. Das Nächste, woran sie sich erinnere, seien die Stimmen der Krankenschwestern. Die Patientin befindet sich in der Klinik für eine geplante Endoprothesenversorgung der Hüfte.

Untersuchungsbefund

Leicht verlangsamt und klinisch deutlich beeinträchtigt wirkende Patientin. Haut und Schleimhäute trocken. Herz: Herzaktionen absolut arrhythmisch, Herztöne rein, Herzfrequenz etwa 45/min. Lunge und Abdomen: unauffällig. Sie schreiben ein EKG.
  • 1.

    Wie lauten EKG-Befund und Diagnose?

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  • 2.

    Warum könnte es hier auch zu breiten Kammerkomplexen kommen?

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  • 3.

    Weshalb kam es beim Toilettengang zu diesem Ereignis?

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  • 4.

    Welche akuten und längerfristigen Komplikationen können bei dieser kardialen Störung auftreten?

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  • 5.

    Wie würden Sie vorgehen, wenn diese Erkrankung bereits seit vielen Jahren besteht?

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  • 6.

    Kennen Sie die Prävalenz dieser kardialen Störung?

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1. EKG-Befund und Diagnose

Vorhofflimmern, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz im Mittel 45/min, Erregungsrückbildung unauffällig, diverse artefaktbedingte Grundlinienschwankungen. Man erkennt unregelmäßige Ventrikelaktionen mit Frequenzen unter 50/min, dazwischen sind keine P-Wellen abzugrenzen. Es liegt eine Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern vor.

2. Breite Kammerkomplexe bei Bradykardie

Im Gegensatz zur Tachyarrhythmie passieren bei der Bradyarrhythmie nur wenige Vorhoferregungen den Bereich des AV-Knotens. Sinkt die Kammerfrequenz in kritische Tiefen, springen ersatzweise ektope Schrittmacherzentren ein. Spontandepolarisationen von solchen ektopen Zentren unterhalb der Bifurkation (also unterhalb des His-Bündels) ziehen gewöhnlich schenkelblockartig verbreiterte Kammerkomplexe nach sich.

3. Pathophysiologie

Die Funktion des AV-Knotens ist vom veränderlichen Gleichgewicht zwischen Sympathikus und Parasympathikus abhängig. Nimmt die vagale Komponente des Vegetativums zu (z.B. auf der Toilette), vermindert sich die Dromotropie des AV-Knotens. Die bei dieser Patientin ohnehin schon vorhandene Bradyarrhythmie führte unter erhöhtem Einfluss des Vagus wahrscheinlich zu einer sehr niedrigen Herzfrequenz, die für die zerebrale Perfusion kurzfristig keine suffiziente Hämodynamik mehr sicherstellen konnte.

4. Akute und langfristige Komplikationen von Vorhofflimmern

Akut kann sich bei sinkenden Herzzeitvolumina aufgrund einer Brady- bzw. Tachyarrhythmia absoluta (Kammerfrequenz unter 50/min bzw. über 100/min) rasch eine akute Linksherzinsuffizienz entwickeln, v.a. wenn die linksventrikuläre Funktion schon eingeschränkt ist. Unbehandelt kann dies in einer kardialen Dekompensation mit Lungenstauung und letztlich in einem kardialen Lungenödem münden. Durch Rückwärtsversagen kann sich über eine Lungenstauung ein kardiales Lungenödem entwickeln. Im vorliegenden Fall mit der ausgeprägten Bradyarrhythmie kam es im Vorwärtsversagen zu einem Adam-Stokes-Anfall, also zu einer Synkope, die auf einer kritischen Bradykardie bzw. sogar einer kurzzeitigen Asystolie beruht.

Längerfristig droht bei Vorhofflimmern die Gefahr von Thromboembolien. Es können sich Vorhofthromben bilden, weil die fehlenden adäquaten Vorhofkontraktionen eine Blutstase begünstigen. So sind arterielle Embolien möglich. Die Folge sind dann meist ischämische zerebrale Infarkte, aber auch intestinale, Nieren- oder Milzinfarkte.

5. Vorgehen bei permanentem, bradykardem Vorhofflimmern

Bei dieser Patientin sollten der Herzrhythmus für die nächsten Tage am Monitor überwacht und bradykardisierende Medikamente abgesetzt werden. Eine Konversion in den Sinusrhythmus ist bei permanentem Vorhofflimmern nicht aussichtsreich und bei dieser Patientin bislang offenbar aus hämodynamischen Gründen auch nicht notwendig gewesen. Die Patientin muss einen Herzschrittmacher erhalten, falls die Frequenzen weiter bradykard bleiben, da sie unter Einfluss der Rhythmusstörung symptomatisch geworden ist. Prinzipiell würde in diesem Fall zur Sicherung einer basalen Ventrikelfrequenz ein Ein-Kammer-System mit VVI-Modus ausreichen, da Stimulation und Sensing im Vorhof bei permanentem Vorhofflimmern nicht sinnvoll sind.

6. Prävalenz des Vorhofflimmerns

Die Häufigkeit von Vorhofflimmern ist in Westeuropa und den USA altersabhängig: bis 60 Jahre beträgt sie etwa 1 %, bis 70 Jahre etwa 5 % und ab 70 Jahre etwa 10%. Bei etwa 25 % aller Menschen über 40 Jahren muss im weiteren Verlauf mit Vorhofflimmern gerechnet werden. Männer bekommen etwas häufiger Vorhofflimmern als Frauen.

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