© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-43960-5.10007-3

10.1016/B978-3-437-43960-5.10007-3

978-3-437-43960-5

Luftnot bei Hitze

Anamnese

Eine ältere Patientin stellt sich an einem besonders heißen Tag im Juli in Ihrer Sommerpraxis in Rom vor. Der Dame macht ihre langjährige Luftnot in letzter Zeit immer mehr zu schaffen, heute allerdings noch stärker als sonst. In der Ebene könne sie seit längerem keine weiten Strecken mehr gehen. Nach inquisitorischem Nachfragen gibt sie schließlich gestikulierend zu, jahrzehntelang geraucht zu haben. Vor einigen Jahren sei sie bei einem Lungenfacharzt gewesen, der auch jede Menge Tests durchgeführt habe. Die damals verschriebenen Atemsprays hätten jedoch nur für wenig Besserung gesorgt.

Untersuchungsbefund

75 Jahre alte, sehr schlanke Patientin, Lippen bläulich verfärbt, Herz: auskultatorisch unauffällig, Lunge: verlängertes Exspirium, leichtes Brummen, Klopfschall hypersonor. Abdomen unauffällig. Keine Ödeme. Herzfrequenz regelmäßig mit 75/min, Blutdruck 135/85 mmHg.
  • 1.

    Erheben Sie einen EKG-Befund.

    _____________________________________________________________________________

  • 2.

    Erläutern Sie die elektrophysiologische Grundlage dieser EKG-Auffälligkeit.

    _____________________________________________________________________________

  • 3.

    Wie beurteilen Sie die Erregungsrückbildung?

    _____________________________________________________________________________

  • 4.

    Welche Grunderkrankung vermuten Sie bei der Patientin? Wie kann dieser Verdacht bestätigt werden?

    _____________________________________________________________________________

  • 5.

    Schildern Sie die typische Pathophysiologie der vorliegenden Herzveränderung. Kennen Sie weitere Ursachen?

    _____________________________________________________________________________

1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 75/min, kompletter Rechtsschenkelblock mit Veränderungen der Erregungsrückbildung. Ventrikuläre Extrasystolen (VES): Eine VES in den Extremitäten-, zwei polymorphe VES in den Brustwandableitungen.

2. Elektrophysiologie des Rechtsschenkelblocks (RSB)

Das spezifische Erregungsausbreitungssystem des Herzens teilt sich distal des His-Bündels in einen linksanterioren, einen linksposterioren und einen rechten Schenkel. Ist die Fortleitung in einer oder mehrerer dieser Bahnen defekt, werden Teile des Herzens nur noch indirekt durch Erregungsausbreitung über das Myokard stimuliert. Da der Herzmuskel die Erregung langsamer leitet, kommt es beim Links- und Rechtsschenkelblock zu einer Verzögerung der Erregungsausbreitung. Im EKG zeigt sich dies durch deformierte und auf definitionsgemäß 120 ms verbreiterte QRS-Komplexe (inkompletter Schenkelblock: 110–120 ms). Der RSB ist in diesem EKG v.a. an der zweiten hohen R-Zacke in V1 zu erkennen, d.h. es liegt ein M-förmiger, sog. rsR-Komplex vor. Das zweite R (R-Strich) ist höher als das erste und wird daher großgeschrieben. Das rechte Herz wird also etwas später als das linke stimuliert. Anschaulich und physiologisch einleuchtend können Schenkelblöcke anhand des oberen Umschlagpunkts identifiziert werden, der Spitze der R-Zacken. Dort kehrt der Vektor der Erregungsausbreitung um. Als direkter Ausdruck der Leitungsverzögerung ist dieser Punkt in bestimmten Brustwandableitungen auf der Zeitachse nach rechts verschoben. Beim hier vorliegenden RSB sieht man diese Verzögerung sehr gut in Ableitung V1 (rechts-präkordial). Beim Linksschenkelblock ist die Verspätung des oberen Umschlagspunktes zwar meist nicht so augenfällig, kann aber in Ableitung V6 (links präkordial) beobachtet werden.

3. Myokardischämie beim RSB?

Einer gestörten Erregungsausbreitung folgt meist auch eine gestörte Erregungsrückbildung – ein Phänomen, das elektrophysiologisch noch nicht vollständig verstanden ist. Beim RSB folgt dem rsR'-Komplex in V1 typischerweise eine deszendierende ST-Strecke, die in ein negatives T übergeht. Derartige Erregungsrückbildungen sind ohne Schenkelblock Zeichen einer Ischämie, bei einem Schenkelblock hingegen physiologisch.

4. Grunderkrankung

Als Grunderkrankung muss bei der Patientin aufgrund der Symptome, des Allgemeinzustands und der Anamnese eine chronisch-obstruktive Lungenerkrankung vermutet werden. Die Klärung erfolgt mittels Röntgenübersichtsaufnahme oder CT des Thorax sowie durch Lungenfunktionsprüfung.

5. Rechtsherzbelastung und weitere Ursachen für einen RSB.

Bei chronischen Lungenerkrankungen entsteht oft ein erhöhter pulmonaler Widerstand: Durch den Euler-Liljestrand-Mechanismus erreichen die schlechter oxygenierten Lungenanteile eine Gefäßengstellung. Bei dauerhaft erhöhtem Druck in den Lungenarterien muss das rechte Herz fortwährend mehr Arbeit leisten: Es kommt zur Rechtsherzbelastung und pulmonalen Hypertonie. Im Verlauf dilatiert und hypertrophiert das rechten Herz im Sinne eines (chronischen) Cor pulmonale mit typischer Störung der kardialen Erregungsausbreitung. Diese zieht vielfach die Ausbildung eines Schenkelblocks nach sich.

Weitere Erkrankungen, die über eine pulmonale Pathologie und ein Cor pulmonale zu einem RSB führen können, sind die Lungenembolie sowie interstitielle Lungenerkrankungen wie die Lungenfibrose. Als extrapulmonale Ursachen disponieren Herzklappenerkrankungen, Herzinfarkt und Myokarditis für einen Schenkelblock. In sehr vielen Fällen erscheint ein RSB aber ohne erkennbare Ursache und besitzt dann auch keinerlei Krankheitswert.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen