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Luftnot nach Urlaub

Anamnese

Eine 35 Jahre alte Frau wird in die Notaufnahme gebracht. Vor drei Stunden habe sie plötzlich rasch zunehmende Luftnot gespürt, mit einem drückenden Schmerz am rechten Rippenbogen. Auch ein hartnäckiger Husten quäle sie. Bereits am Vortag sei sie schon recht kurzatmig gewesen. Zudem sei ihr rechtes Bein gestern stark angeschwollen. Vor wenigen Tagen ist die Patientin aus Australien wiedergekommen; dort hat sie Klettertouren unternommen und Golf gespielt – alles ohne Probleme. Die Patientin raucht 20 Zigaretten am Tag. Es sind keine Vorerkrankungen bekannt. Die Patientin nimmt seit 17 Jahren ein orales Kontrazeptivum ein.

Untersuchungsbefund

35-jährige, schlanke Patientin in gutem Allgemeinzustand. Dyspnoe und Tachypnoe. Lunge: unauffällig. Herz: Herztöne rein und regelmäßig, Tachykardie (etwa 110/min). Extremitäten: rechter Unterschenkel geschwollen, nicht eindrückbar, gerötet, überwärmt, Wadenmuskulatur stark druckdolent. RR 105/60 mmHg. BGA arteriell pO2 71 mmHg, pCO2 38 mmHg, bei Raumluft SaO2 94 %. Röntgen-Thorax: keine Stauung, keine Infiltrationen. Winkelerguss rechts.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Welche weiteren EKG-Zeichen können bei einer derartigen kardialen Störung noch vorliegen?

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  • 3.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Nennen Sie diagnostische Möglichkeiten, um diesem Verdacht nachzugehen.

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  • 4.

    Welche Akutmaßnahmen erwägen Sie? Welche aggressiven Therapieoptionen gibt es für hämodynamisch instabile Patienten?

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  • 5.

    Wie sieht die langfristige Therapie aus und wann ist eine lebenslange Therapie erforderlich?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 96/min, SI/QIII-Typ, inkompletter Rechtsschenkelblock, Erregungsrückbildung unauffällig.

2. EKG-Zeichen der Rechtsherzbelastung

Neben einem (in)kompletten Rechtsschenkelblock und SI/QIII-Typ geben folgende EKG-Veränderungen Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung: SI/SII/SIII-Typ (sagittaler Lagetyp), ST-Hebungen in III, aVF, V1–V3, negative T-Wellen in V1–V4 und eine Tachykardie. Zu beachten ist, dass diese Parameter eine sehr niedrige Spezifität besitzen. Fehlen sie, ist eine Rechtsherzbelastung keineswegs ausgeschlossen.

3. Lungenembolie – Diagnostik

Akute Dyspnoe, Tachykardie und Thoraxschmerzen sind typische Zeichen einer Lungenembolie. Ohne Tachykardie ist eine schwere Lungenembolie unwahrscheinlich (Vorsicht bei Betablockern!). Die Beinschwellung kann als Symptom einer tiefen Beinvenenthrombose gewertet werden. Wahrscheinlich ist es in diesem Fall in der Folge des langen Flugs zur Embolie gekommen. Zu beachten ist auch, dass die Kombination aus Nikotinkonsum und Pille das Thromboserisiko deutlich erhöht. Als Laborparameter mit hoher Spezifität gelten die D-Dimere. Sie besitzen nur Aussagekraft, wenn sie negativ ausfallen (negativer Prädiktor) und schließen ein thrombotisches Ereignis dann nahezu aus. Umgekehrt können D-Dimere bei vielen Zuständen positiv sein. Ein positiver Wert trägt also nicht zur Diagnosefindung bei. Als Standardmethode aufgrund der hohen Verfügbarkeit hat sich das Spiral-CT gegenüber älteren Methoden wie dem Ventilations- und Perfusionsszintigramm und der Angiographie durchgesetzt. Zum Nachweis der hier vermuteten Beinvenenthrombose hilft auch eine Kompressionssonographie weiter. Für die Beurteilung der vermuteten Rechtsherzbelastung können der Laborparameter Troponin sowie eine Echokardiographie weitere entscheidende Hinweise geben.

4. Lungenembolie – Akuttherapie

Die Akutmaßnahmen bei Verdacht auf eine Lungenembolie umfassen eine unmittelbare Antikoagulation mit fraktioniertem oder unfraktioniertem Heparin, Sauerstoffgabe, Oberkörperhochlagerung, Monitoring der Vitalfunktionen sowie eventuell eine Sedierung des Patienten. Eine Echokardiographie ist zur Objektivierung einer eventuellen Kreislaufinstabilität unerlässlich. Falls diese vorliegt, sollten neben der Antikoagulation weitere Maßnahmen ergriffen werden. Dazu zählt die Thrombolyse mit ähnlichen Regimes wie bei einem Herzinfarkt, z.B. mit rTPA oder Streptokinase. Auch eine chirurgische Thrombektomie (Trendelenburg-Operation) ist bei Patienten mit schweren Embolien zu erwägen, bei denen eine Lyse keinen Erfolg gebracht hat oder kontraindiziert ist.

5. Lungenembolie – Langzeittherapie

Die Langzeittherapie der Lungenembolie besteht vornehmlich aus der Fortführung der Antikoagulation: Zur endgültigen Auflösung des Thrombus und Sekundärprophylaxe sollte von Heparinen auf Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Cumarine) umgestellt und diese für mindestens drei bis sechs Monate gegeben werden. Eine lebenslange Antikoagulation ist bei Patienten mit hohem Risiko für eine erneute Lungenembolie indiziert, wie bei Thrombophilie (z.B. Protein-S-Mangel, Protein-C-Mangel, APC-Resistenz und Faktor-V-Leiden-Mutation). Auch nach einer wiederholten idiopathischen Lungenembolie sollte zu einer dauerhaften Antikoagulation geraten werden.

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