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Luftnot und Herzrasen

Anamnese

Sie arbeiten auf der Intensivstation in der Hauptstadt der Azoren, als Sie einen aufregenden Telefonanruf entgegennehmen: In den nächsten 30 Minuten wird ein Jumbojet eines Transatlantikflugs von London nach New York auf den Azoren zwischenlanden, weil es einem Passagier in bedrohlicher Weise schlecht gehe. Leider gibt sich kein Passagier als Arzt zu erkennen. Bald erreicht Sie ein älterer Patient auf einer Trage. Er ist blass, kaltschweißig und verbal adäquat kontaktierbar. Er klagt über heftiges Herzrasen, beängstigenden Druck auf dem Brustkorb und ausgeprägte Luftnot. Noch während Sie mit ihm sprechen leitet eine Krankenschwester ein EKG ab.

Untersuchungsbefund

72 Jahre alter Patient, klinisch deutlich beeinträchtigt, Orthopnoe, keine Ödeme. Herz: tachykard mit 180/min. Lunge: brodelndes Atemgeräusch beidseits ubiquitär. Abdomen: orientierend unauffällig.
Pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung: 88 % bei einer O2-Insufflation von 8 l/min über Nasenbrille.
  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund des EKG-Befundes und der Symptomatik?

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  • 2.

    Mit welchen beiden Komplikationen muss gerechnet werden?

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  • 3.

    Wie sehen die unverzüglichen Therapieschritte aus?

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  • 4.

    Was wissen Sie über Ätiologie und Pathogenese der vorliegenden kardialen Störung?

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  • 5.

    Unter welchen Umständen kann eine supraventrikuläre Tachykardie Ursache dieses Befundes sein?

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  • 6.

    Was ist unter Capture beats und Fusion beats zu verstehen?

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1. EKG-Befund

Es sind Kammerkomplexe mit einer Breite > 180 ms bei einer Frequenz von 175/min zu erkennen. Man spricht vereinfacht von einer Breitkomplex-Tachykardie, bei der bis zum Beweis des Gegenteils von einer ventrikulären Tachykardie ausgegangen werden muss. Dafür sprechen eine regelmäßige Tachykardie, eine Herzfrequenz von 100–200/min und schenkelblockartig verbreiterte Kammerkomplexe mit jeweils einer Dauer von mindestens 120 ms.

2. Komplikationen

Bei einer ventrikulären Tachykardie muss mit zwei Komplikationen gerechnet werden. Einerseits kann diese Rhythmusstörung hämodynamisch relevant werden: Die Auswurfleistung des Herzens genügt unter der hohen Herzfrequenz nicht mehr, wodurch es zum Vorwärtsversagen kommen kann. Noch gefährlicher wird es, wenn die ventrikuläre Tachykardie in Kammerflimmern degeneriert, das unmittelbar zum totalen Herz-Kreislauf-Versagen führt.

3. Soforttherapie

Ventrikuläre Tachykardien sind lebensbedrohliche Rhythmusstörungen. Sie bedürfen einer umgehenden Therapie und intensivmedizinischen Überwachung. Sofern kein kardiogener Schock droht, kann eine medikamentöse Konversion versucht werden. Intravenös können die Antiarrhythmika Ajmalin oder Amiodaron gegeben werden. Falls die medikamentöse Therapie versagt oder schon eine hämodynamische Instabilität vorliegt, muss eine sofortige elektrische Kardioversion in Kurznarkose erfolgen.

4. Ätiologie und Pathogenese

Ätiologisch liegt einer ventrikulären Tachykardie meistens eine schwere strukturelle Herzerkrankung zugrunde, v.a. eine koronare Herzkrankheit mit akutem oder abgelaufenem Myokardinfarkt. Dabei entstehen v.a. im Randbereich von myokardialen Narben Reentry-Kreisläufe, die ventrikuläre Herzrhythmusstörungen auslösen können. Auch dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathien disponieren zu ventrikulären Rhythmusstörungen. Weiterhin können die akute Myokarditis und eine Therapie mit Antiarrhythmika Ursachen sein. Sehr selten sind angeborene Formen bei jungen und sonst gesunden Menschen, z.B. das Brugada-Syndrom.

5. Supraventrikuläre Tachykardie mit breiten Kammerkomplexen

Prinzipiell kann jede Form der viel harmloseren supraventrikulären Tachykardien mit breiten Kammerkomplexen erscheinen, gerade dann, wenn ein Schenkelblock (LSB oder RSB) vorliegt. Der Schenkelblock kann übrigens generell auch allein auf dem Boden einer Tachykardie selbst entstehen. Man spricht dann von einer aberrierenden ventrikulären Leitung.

6. Capture beats und Fusion beats

Ein Capture beat entsteht, wenn ein Impuls des Sinusknotens zwischen zwei ventrikulären Erregungen seinen Weg in die Herzkammern findet und dort für eine normale Erregung sorgt. Im EKG sieht man dann zwischen den breiten Kammerkomplexen einen QRS-Komplex mit schmaler Morphologie. Manchmal verschmilzt diese supraventrikuläre mit einer fast gleichzeitigen ventrikulären Erregung, sodass ein Fusion beat erzeugt wird. Dieser zeigt sich im EKG als QRS-Komplex, dessen Morphologie eine Mischung aus schmaler und breiter Kammererregung darstellt. Supraventrikuläre Tachykardien können einer ventrikulären Tachykardie täuschend ähnlich sehen. Capture beats und Fusion beats sind jedoch beweisend für eine atrioventrikuläre Dissoziation und damit für eine rein ventrikuläre Quelle der Tachykardie.

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