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B978-3-437-43960-5.10004-8

10.1016/B978-3-437-43960-5.10004-8

978-3-437-43960-5

Luftnot und Schwindel

Anamnese

Eine 64 Jahre alte Krankenschwester Ihrer Abteilung wendet sich vertrauensvoll an Sie. Seit einigen Wochen bemerke sie zunehmend Luftnot bei körperlich fordernden Tätigkeiten. In den letzten zwei Wochen werde ihr auch schon beim Wäscheaufhängen die Luft knapp. Gestern habe sie Schmerzen hinter dem Brustbein gehabt und heute Morgen kurz nach dem Aufstehen sei ihr sehr schwindelig geworden. Seit ein paar Jahren werde sie wegen einer Fettstoffwechselstörung und einer chronischen Polyarthritis behandelt. Sie nehme regelmäßig Simvastatin und gelegentlich Acetylsalicylsäure ein.

Untersuchungsbefund

64-jährige Patientin in gutem Allgemein- und leicht adipösem Ernährungszustand. Lungen frei. Fauchendes 3⁄6-Systolikum über dem zweiten Interkostalraum rechts, das in die Karotiden fortgeleitet wird.
In der Mittagspause nehmen Sie Ihre Mitarbeiterin mit in das Untersuchungszimmer und zeichnen ein EKG auf.
  • 1.

    Wie interpretieren Sie das EKG?

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  • 2.

    Wie stufen Sie die Patientin laut NYHA-Klassifikation ein? Was besagt diese Klassifikation?

    _____________________________________________________________________________

  • 3.

    Welche Erkrankung besteht bei dieser Patientin? Wie kommt es zu den EKG-Veränderungen?

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  • 4.

    Welche weiteren Ursachen dieser Myokardveränderungen kennen Sie?

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  • 5.

    Nennen Sie diagnostische Möglichkeiten, um Ihren Verdacht zu bestätigen.

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  • 6.

    Welche Therapieoptionen sollten mit dieser Patientin diskutiert werden? Gehen Sie auch auf die Prognose ein.

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1. EKG-Befund

Sinusarrhythmie, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 64/min, Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie (Sokolow-Lyon-Index 4,0 mV), hypertrophiebedingte ST-Strecken-Senkung in V5 und V6.

Es gibt verschiedene Indizes zur Erfassung einer Myokardhypertrophie, von denen der Sokolow-Lyon-Index am gebräuchlichsten ist. Dazu werden die Amplitude der S-Zacke in V1 und die größte R-Amplitude in V5 oder V6 addiert. Ist die Summe beider Amplituden >3,5 mV, gilt der Index als positiv für eine linksventrikuläre Hypertrophie. Leider ist dieser Test nicht besonders sensitiv. Mit etwas Routine erkennt man pathologisch ausladende QRS-Amplituden und stellt so den Verdacht auf eine Myokardhypertrophie.

Um die Regelmäßigkeit von QRS-Komplexen zu überprüfen, legt man ein Stück Papier an und zeichnet auf Höhe von zwei R-Zacken kleine senkrechte Striche auf. Diese Striche werden an anderen R-Zacken angelegt. Dann wird geprüft, ob Striche und R-Zacken zur Deckung zu bringen sind.

2. NYHA-Klassifikation

Die New York Heart Association teilt die Herzinsuffizienz wie folgt ein: ohne Beschwerden (NYHA I), mit Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung (NYHA II), bereits bei leichter körperlicher Belastung (NYHA III) oder schon in Ruhe (NYHA IV).

Die Patientin erreicht NYHA-Grad III.

3. Aortenklappenstenose: Ursachen, klinische Folgen und EKG-Zeichen

Die Trias aus Dyspnoe, Schwindel und Angina pectoris in Kombination mit dem fauchenden Systolikum weist auf eine Aortenklappenstenose hin. In westlichen Ländern sind degenerative, kalzifizierende Prozesse die häufigste Ursache. Inzwischen seltener geworden sind rheumatische Veränderungen durch Immunkomplexe, z.B. nach Glomerulonephritis. Mit der Verkleinerung der Klappenöffnungsfläche erhöht sich der Druck im linken Ventrikel, sodass es mit der Zeit zur konzentrischen Myokardhypertrophie kommt. Diese Zunahme der Myokardmasse zeigt sich elektrophysiologisch als Amplitudenvergrößerung in den Brustwandableitungen. Außerdem können im EKG T-Negativierungen und kleine Q-Zacken erscheinen.

4. Ursachen einer Myokardhypertrophie

Die häufigste Ursache ist eine arterielle Hypertonie. Neben der Aortenklappenstenose können auch andere Herzklappenvitien wie Aortenklappeninsuffizienz und Mitralklappeninsuffizienz zur Myokardhypertrophie führen. Die seltenen hereditären Formen der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie (HOCM) sowie der hypertrophen nicht obstruktiven Kardiomyopathie (HNCM) sind ebenfalls durch eine meist ausgeprägte Myokardhypertrophie gekennzeichnet.

5. Diagnostik von Klappenvitien

Es stehen drei Routineverfahren zur Verfügung. Das Mittel der Wahl zur Evaluierung von Herzklappenvitien ist die transthorakale Echokardiographie. Mittels transösophagealer Echokardiographie wird geklärt, ob eine degenerative oder infektiöse Ursache vorliegt. Im Rahmen einer Linksherzkatheteruntersuchung ist die direkte Messung des systolischen Druckunterschieds zwischen linkem Ventrikel und Aorta ascendens möglich. Kardio-MRT und Kardio-CT sind noch keine Routine-Diagnostika, können bei speziellen Fragestellungen aber weitere Hinweise geben.

6. Therapie der Aortenklappenstenose

Es gibt keine aussichtsreiche konservative Therapieoption für die Aortenklappenstenose. Bei asymptomatischen Patienten kann unter regelmäßigen echokardiographischen Kontrollen zunächst abgewartet werden. Wegen der erhöhten Gefahr eines plötzlichen Herztodes und mikroembolischer Hirninfarkte sollten Patienten mit einer symptomatischen bzw. hochgradigen Aortenklappenstenose nach Abwägung der Risiken einem operativen Herzklappenersatz zugeführt werden.

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