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Luftnot unter Schrittmachertherapie

Anamnese

Ein älterer Mann betritt die Notaufnahme. Schon nach wenigen Schritten muss er sich setzen und nach Luft schnappen. Bevor Sie die Anamnese erheben können, schimpft er, so gut es seine Atemnot zulässt: Mein Kardiologe hat mich zu diesem blöden Herzschrittmacher überredet. Und jetzt geht es mir schlechter als vorher! Irgendwann gelingt es Ihnen, eine ausführliche Anamnese zu erheben: Vor zehn Tagen wurde ein Schrittmachersystem implantiert, nachdem sich – so geht es aus dem Arztbrief hervor – im Langzeit-EKG mehrere Pausen von über zehn Sekunden präsentiert hatten. Die Implantation wurde ambulant in einer großen Praxis durchgeführt. Der Befund einer Echokardiographie, den der Patient aus seiner Tasche hervorkramt, beschreibt eine intakte Herzfunktion ohne relevante Klappenvitien. Als einzige Vorerkrankung liegt eine Psoriasis vor.

Untersuchungsbefund

Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen sofort eine Tachykardie und eine Tachypnoe auf. Der Patient ist blass und kaltschweißig. Herz: Herztöne sehr leise, regelmäßig, Frequenz etwa 120/min. Lunge: mittelblasige Rasselgeräusche beidseits basal. Extremitäten: Knöchelödeme beidseits. Röntgen-Thorax im Liegen: stark vergrößerte Herzsilhouette, Verdacht auf auslaufende Pleuraergüsse beidseits.
  • 1.

    Erheben Sie einen EKG-Befund.

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  • 2.

    Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und erklären Sie, wie es aufgrund der Anamnese dazu gekommen sein könnte.

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  • 3.

    Welche Möglichkeiten stehen zur Verfügung, um diese Diagnose zu bestätigen?

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  • 4.

    Nennen Sie drei weitere mögliche Ursachen für Ihre vermutete Diagnose.

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  • 5.

    Wie nennt man die Maximalvariante dieser pathologischen Situation? Wie sieht die Therapie aus?

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  • 6.

    Kennen Sie den Begriff elektrisches Alternans?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 122/min, Zeiten in der Norm, Niedervoltage in den Extremitäten- und Brustwandableitungen, Erregungsrückbildung unauffällig. Eine Niedervoltage liegt bei Amplituden in den Extremitätenableitungen von jeweils 0,5mV oder in der Summe von < 1,5 mV vor. In den Brustwandableitungen gilt eine Grenze von 0,7 mV.

2. Verdachtsdiagnose

Dyspnoe, Tachykardie und EKG-Befund lenken den Verdacht auf einen Perikarderguss. Ursache ist hier der Schrittmacher, da die Vorhofsonde, die in der Wand des rechten Vorhofs platziert wird, das Myokard perforieren kann, sodass Blut in den Herzbeutel austritt. Ab einer bestimmten Größe behindert ein solcher Perikarderguss die Arbeit des Herzens: Der Erguss wird hämodynamisch relevant.

3. Diagnostik beim Perikarderguss

Das einfachste bildgebende Verfahren zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose ist eine Röntgenaufnahme des Thorax, die aber nur unspezifische Hinweise liefert. Ein großer Perikarderguss bildet sich als breite Herzsilhouette auf dem Röntgenbild ab, manchmal sind auch direkte kardiale Stauungszeichen zu sehen. Allerdings können diese Befunde auch bei einer dilatativen Kardiomyopathie vorliegen. Die Methode der Wahl ist die Echokardiographie, in der die Ergussgröße ermittelt und die hämodynamische Relevanz objektiviert wird. Sieht man in der Echokardiographie die Kompression des rechten Ventrikels durch den Erguss oder sogar das Phänomen des Swinging Heart, bei dem das Herz bei jedem Herzschlag im Perikarderguss hin- und herpendelt, sollte bald Abhilfe geschaffen werden. Andere diagnostische Möglichkeiten sind CT und MRT.

4. Ursachen eines Perikardergusses

Die drei häufigsten Ursachen sind:

Perikarditis. Bei einer Polyserositis im Rahmen einer rheumatischen Erkrankung (z.B. beim systemischen Lupus erythematodes) können sich neben einem Perikarderguss auch Pleuraergüsse und Aszites bilden. Das Dressler-Syndrom bezeichnet eine Perikardentzündung nach Myokardinfarkt oder Herzoperation. Weiterhin gibt es Perikardergüsse beim rheumatischen Fieber (parainfektiös) oder infolge einer viralen Perimyokarditis. Bei neoplastischen Erkrankungen können sich maligne Perikardergüsse entwickeln.

Trauma. Zum Beispiel nach Autounfällen mit Thoraxtrauma kann das Perikard durch eine Rippen- oder Sternumfraktur verletzt werden und sich mit Flüssigkeit füllen. Messerstichverletzungen können leicht zu Perikardergüssen führen.

Postoperativ: Unmittelbar nach einer Herzoperation wird meist eine Thoraxdrainage gelegt, um einen Erguss direkt abfließen zu lassen. Fast alle Patienten haben aber auch nach Entfernung der Drainagen noch einen kleinen Perikarderguss, der nur selten therapierelevant ist.

5. Perikardtamponade

Die Maximalvariante des Perikardergusses ist die lebensgefährliche Herzbeuteltamponade. Zunächst dekompensiert die Funktion des rechten Herzens, sodass es zum Rückstau von Blut in die Hohlvenen kommt. Unbehandelt entsteht ein konsekutives Linksherzversagen mit Blutdruckabfall und kardiogenem Schock. Die Therapie erfolgt durch notfallmäßige Punktion und Drainage des Ergusses. Dabei wird eine Hohlnadel unterhalb des Xyphoids nach retrosternal vorgeschoben. Diese risikobehaftete Prozedur erfolgt normalerweise unter echokardiographischer oder radiologischer Kontrolle. Alternativ kann auch eine operative Drainage erfolgen.

6. Elektrisches Alternans

Der Begriff elektrisches Alternans bedeutet, dass QRS-Komplexe abwechselnd ihre Amplitude ändern. Kleinerer und größerer Ausschlag wechseln sich ab. Beim Perikarderguss ist diese Erscheinung Ausdruck des oben beschriebenen Swinging Heart.

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