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Luftschnappen beim Zähneputzen

Anamnese

Ein 81 Jahre alter Mann wird vom Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Seit dem Morgen habe er zunehmend schlechter Luft bekommen. Schon bei der kleinsten Anstrengung, wie etwa beim Zähneputzen, müsse er schwer atmen. Sein Kardiologe spreche immer von einem großen Herz. Als Medikation gibt der Patient Spironolacton, Torasemid, Carvedilol und Ramipril an.

Untersuchungsbefund

Lunge: basal auf beiden Seiten feinblasige Rasselgeräusche. Herz: Spaltung des 2. Herztons, keine pathologischen Klappengeräusche, Herzaktion regelmäßig mit etwa 60/min. Extremitäten: keine Ödeme. Der abdominelle Befund ist unauffällig.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 2.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche diagnostischen Untersuchungen veranlassen Sie?

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  • 3.

    Nennen Sie die häufigsten Ursachen der gestellten Diagnose.

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  • 4.

    Was bedeutet die kardiologische Abkürzung LVEF?

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  • 5.

    Wie erklären Sie pathophysiologisch die plötzliche Zunahme der Beschwerden?

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  • 6.

    Welcher elektrische Therapieansatz hilft bei Herzinsuffizienz und dem vorliegenden Schenkelblock langfristig?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 59/min, AV-Block 1. Grades (PQ-Zeit 250 ms), kompletter Linksschenkelblock (QRS-Breite > 120 ms), konsekutive Veränderungen der Erregungsrückbildung.

2. Verdachtsdiagnose und Diagnostik

Das Leitsymptom Dyspnoe und der klassische Auskultationsbefund weisen auf eine Herzinsuffizienz als wahrscheinlichste Ursache hin. Unterschenkelödeme sind ein weiteres typisches Zeichen, wenn sich die kardiale Stauung bis vor das rechte Herz auswirkt.

Folgende Untersuchungen könnten die Verdachtsdiagnose erhärten: Das Brain Natriuretic Peptide ist ein Marker der Herzinsuffizienz. Es tritt bei myokardialem Stress aus der Herzwand aus. Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigt die Größe der Herzsilhouette, weiterhin können im Hilusgebiet zentral gestaute Pulmonalvenen erkannt werden. Pleuraergüsse stellen sich röntgendicht dar. Methode der Wahl ist die Echokardiographie. Sie liefert Hinweise auf die Ursache der Herzinsuffizienz und erlaubt eine Quantifizierung und Beurteilung der Klappen- und Ventrikelfunktion. Auch bei einer Herzkatheteruntersuchung ist die Beurteilung der Pumpfunktion durch Kontrastmittelgabe in den linken Ventrikel möglich (Lävokardiographie). Indirekte Rückschlüsse auf die linksventrikuläre Funktion liefert ein rechtskardial eingeschwemmter Pulmonalarterienkatheter. Dazu wird der pulmonalkapilläre Verschlussdruck herangezogen (Wedge-Druck).

3. Ursachen der Herzinsuffizienz

Die häufigste Ursache in westlichen Ländern sind Herzinfarkte. Eine Herzinsuffizienz kann auch auf einer dilatativen Kardiomyopathie beruhen, die manchmal einer Herzmuskelentzündung (Myokarditis), Chemotherapien, Bestrahlungen und toxischen Noxen wie z.B. Alkohol folgt. Weiterhin können Klappenvitien, Herzrhythmusstörungen oder ein Perikarderguss zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz führen.

4. Die EF

Die Abkürzung LVEF, meist kurz EF genannt, steht für die linksventrikuläre Ejektionsfraktion. Dieser wichtige kardiologische Parameter spiegelt die linksventrikuläre Funktion, also die Pumpleistung des linken Ventrikels wider. Die EF beschreibt den prozentualen Anteil des Blutvolumens, das in der Systole aus dem linken Ventrikel ausgeworfen wird. Physiologisch ist eine EF von 60 %.

5. Auswirkungen eines Linksschenkelblocks

Tritt bei einer Herzmuskelschwäche ein Linksschenkelblock neu auf, so können die Symptome schlagartig zunehmen. Bei einem Linksschenkelblock wird das Septum zwar direkt, Teile der linken Herzwand als Folge des Blocks aber nur verzögert erregt. Nicht selten kommt es zur Dyssynchronie der Herzkontraktion: Linkes und rechtes Herz kontrahieren nicht mehr simultan, sondern nacheinander – mit ungünstigen Auswirkungen auf die Hämodynamik.

6. CRT

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Linksschenkelblock kann die Cardiac Resynchronization Therapy weiterhelfen. Dazu wird ein spezieller biventrikulärer Herzschrittmacher implantiert. Dieser stimuliert das Herz nicht wie üblich nur über die rechtsatriale und rechtsventrikuläre Elektrode, sondern auch über eine dritte Sonde, die im Sinus coronarius vorgeschoben wird. Über den Koronarvenensinus gelangt man bis zum linken Ventrikel, der dort epikardnah gereizt werden kann. Mit einer adäquaten Programmierung des Schrittmachers kann damit die Herzaktion beider Ventrikel synchronisiert und so die Herzinsuffizienz bei Patienten mit Linksschenkelblock abgeschwächt werden.

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