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Monitoralarm mit isoelektrischer Linie

Anamnese

Sie haben Nachtdienst auf der herzchirurgischen Intensivstation. Mit halb offenen Augen verschlüsseln Sie Diagnosen und füllen Dokumentationsbögen aus, als Sie ein lauter Monitoralarm zurück in die Realität holt. Auf dem Überwachungsmonitor sehen Sie eine isoelektrische Linie, gefolgt von einzelnen Ventrikelaktionen. Sie eilen zum Patienten, der erbricht, als er Sie kommen sieht. Er ist kontaktierbar, kaltschweißig und sehr blass. Vorgestern wurde eine künstliche Mitralklappe implantiert.
Auf der linken Buchseite finden Sie den Monitorausdruck des Augenblicks während des Alarms, auf der rechten Seite weitere Aufzeichnungen. Der Monitor zeigt in einer Schreibgeschwindigkeit von 25 mm/s an.

Untersuchungsbefund

Blasser, ängstlicher Patient, kaltschweißig, wach. Überwachungsmonitor: Herzfrequenz 37/min, RR 88/42 mmHg, SaO2 95 %, ZVD 14 mmHg.
  • 1.

    Welche Diagnose stellen Sie und wie gehen Sie generell vor?

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  • 2.

    Beschreiben Sie die Veränderungen in den Ausdrucken des Rhythmusmonitors.

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  • 3.

    Muss dieser frisch operierte Patient sofort einen permanenten Herzschrittmacher erhalten?

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  • 4.

    Welche Formen des Herzklappenersatzes kennen Sie?

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1. Akutmaßnahmen

Offenbar liegt eine symptomatische Bradykardie mit Asystolien vor. In diesem akuten Fall wird auf eine differenzierte EKG-Diagnose verzichtet. Wenn der Patient nicht bereits auf einer Intensivstation liegt, sollte eine Verlegung dorthin zügig veranlasst werden. Eine Anhebung der Herzfrequenz kann vorerst mit dem Parasympatholytikum Atropin versucht werden. Unter Überwachungsbedingungen sollte kontinuierlich Orciprenalin im Perfusor gegeben werden. Wenn auch dies keinen Erfolg zeigt, muss notfallmäßig eine Schrittmacherelektrode über die Jugularvene gelegt werden, um einen externen temporären Schrittmacher einzusetzen. Es kann auch über Defibrillator-Paddles oder Klebeelektroden von außen ein vorübergehendes Pacing versucht werden. In allen Fällen muss ein kardialer Auswurf etabliert sein, sonst ist eine Herzdruckmassage nötig!

2. Deskriptive Beurteilung des Monitorbefunds

Der Ausdruck des Rhythmusmonitors auf der ersten Seite beginnt mit einem regelmäßigen Rhythmus von etwa 60 Schlägen pro Minute. P-Wellen sind nicht durchgehend zu identifizieren. Es ist also nicht sicher zu bestimmen, ob es sich um Sinusrhythmus handelt. Plötzlich tritt eine Phase von Asystolie mit mindestens zehn Sekunden Dauer ein, bis ein offenbar ventrikulärer Ersatzschlag einsetzt. Dieser wirkt etwas verbreitert und zeigt konsekutive Veränderungen der Repolarisation. Dann erscheinen P-Wellen, bei denen keine sichere Relation zu Ventrikelaktionen zu bestimmen ist. Im Anschluss läuft ein bradykarder Ersatzrhythmus, P-Wellen sind nicht mehr sicher abzugrenzen. Es liegt insgesamt offenbar eine Mischung aus Sinusarrest und hochgradigem AV-Block vor.

Auf der zweiten Seite erkennt man eine Bradykardie mit etwa 35 Schlägen pro Minute. Die QRS-Komplexe erscheinen rhythmisch und wirken im Kammerersatzrhythmus verbreitert. Nach einem ventrikulären Ersatzschlag folgt eine Asystolie. Wichtig ist in solchen Fällen die rasche Anhebung der Herzfrequenz und nicht die exakte Diagnose der EKG-Phänomene.

3. Postoperativer Patient in der Herzchirurgie

Frisch am Herzen operierte Patienten können vorübergehend zahlreiche Rhythmusstörungen entwickeln. Ein tachykardes Vorhofflimmern als Bedarfstachykardie bei postoperativ intravasalem Volumenmangel ist sehr häufig. Auch kann es zu vorübergehenden AV-Blockierungen kommen. Sinusknotenstörungen sind ebenfalls möglich. Nach einer Herz-Operation sind noch epikardiale Elektroden verfügbar, die während der Operation gelegt und nach außen durch Haut geführt worden sind (sie werden nach ein paar Tagen von außen gezogen). So können Bradykardien mit einem externen Schrittmachergerät vorerst elegant kontrolliert werden. Sofern sich keine Besserung des Rhythmusverhaltens im Verlauf zeigt, ist eine Schrittmacherversorgung zu bedenken.

4. Formen des Herzklappenersatzes

Mechanische Herzklappenprothesen aus Metall und Kunststoff haben gegenüber biologischen Herzklappen den Vorteil, praktisch lebenslang zu halten. Allerdings ist eine permanente und strenge Antikoagulation zur Prophylaxe der Thrombenbildung am Fremdmaterial von vitaler Bedeutung.

Biologische Herzklappenprothesen werden meist aus Schweineherzen gewonnen und nach chemischer Behandlung mittels Kryopräservierung aufbewahrt. Bei einem biologischen Klappenersatz ist keine langfristige Antikoagulation notwendig. Nach etwa 10–20 Jahren wird aufgrund beschleunigter degenerativer Prozesse an den Ersatzklappen fast immer eine erneute Herzoperation nötig.

Die Entscheidung, welcher Klappentypus für welchen Patienten geeignet ist, erfolgt individuell.

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