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B978-3-437-43960-5.10006-1

10.1016/B978-3-437-43960-5.10006-1

978-3-437-43960-5

Nächtliches Herzstolpern

Anamnese

Ein freundlicher und redseliger Patient mit einiger Leibesfülle kommt in Ihre kardiologische Praxis, weil er v.a. nachts ein Herzstolpern bemerke, als ob das Herz eine Pause mache, und danach besonders heftig schlage. Er fühle sich sonst leistungsfähig und gehe regelmäßig zum Kegeln. Seit einigen Jahren seien eine arterielle Hypertonie und ein beginnender Diabetes mellitus bekannt, den der Patient nach eigenen Angaben unter hausärztlich verordneter Diät gut im Griff habe. Medikation: Enalapril 10 mg 1–0–1, Hydrochlorothiazid 25 mg 1–0–0.

Untersuchungsbefund

68 Jahre alter, adipöser Patient in gutem Allgemeinzustand. Herz: regelmäßige Herzaktion, keine pathologischen Herzgeräusche. Lunge und Abdomen unauffällig. Keine Ödeme.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Erklären Sie die elektrophysiologische Grundlage des vorliegenden Extraschlags. Wie erklären Sie seine Form?

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  • 3.

    Erläutern Sie die Begriffe monomorph und monotop bzw. polymorph und polytop im Hinblick auf Extrasystolen.

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  • 4.

    Welchen Ursprungsort der Extrasystolen vermuten Sie und wie können Sie diese Vermutung bestätigen?

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  • 5.

    Welches diagnostische Vorgehen empfiehlt sich bei diesem Patienten?

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  • 6.

    Warum empfindet der Patient einen heftigen Herzschlag?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, überdrehter Linkslagetyp, Herzfrequenz 70/min, Zeiten in der Norm, linksanteriorer Hemiblock, keine signifikanten Störungen der Erregungsrückbildung, zwei Extrasystolen mit konsekutiver Veränderung der Erregungsrückbildung.

2. Elektrophysiologie

In diesem EKG sind frühzeitig einfallende Extraschläge zu sehen, die sich in ihrer Morphologie deutlich von den übrigen, normalen Kammerkomplexen unterscheiden. Zwei Auffälligkeiten treten hervor: Die grotesk verbreiterte Morphologie der Kammerkomplexe (QRS-Komplex mindestens 140 ms lang) und eine anschließend veränderte Erregungsrückbildung. Es handelt sich um ventrikuläre Extrasystolen. Im Gegensatz zu Herzaktionen, die ihren Ursprung supraventrikulär (oberhalb der Aufzweigung der Tawara-Schenkel, bzw. oberhalb des His-Bündels) haben, nehmen VES nicht den Weg über das spezifische Erregungssystem. Dieser aberrierende Weg führt zum Teil über das langsamer leitende Kammermyokard und bewirkt eine verbreiterte und abnorme Konfiguration des QRS-Komplexes.

3. Monomorphe und polymorphe VES

Monomorph bedeutet, dass die Extrasystolen im EKG identisch aussehen. In der Regel entstehen sie in einem solchen Fall auch am gleichen Ort im linken oder rechten Ventrikel. Sie sind also monotopen Ursprungs. Analog dazu sind polymorphe Extrasystolen unterschiedlich konfiguriert und meist polytopen Ursprungs.

4. Anatomischer Ursprung

Um den Ursprungsort einer Extrasystole näher zu bestimmen, betrachtet man deren Konfiguration, die in den Brustwandableitungen an einen Rechtsschenkelblock erinnert. Solche RSB-artigen Extrasystolen entstehen meist im linken Kammermyokard. Die aberrierende Erregung läuft im rechten Ventrikel verzögert ab. Umgekehrt vermutet man den Ursprung von Extrasystolen mit Linksschenkelblock-Morphologie im rechten Kammermyokard. Häufiger neigt übrigens der rechtsventrikuläre Ausflusstrakt zur Ausbildung von Extrasystolen. Letztlich kann man im Oberflächen-EKG nur ungefähre Aussagen über die anatomische Lage eines so genannten ektopen Zentrums liefern.

5. Weiterführende Diagnostik bei VES

Meistens sind ventrikuläre Extrasystolen harmlos. Bei diesem Patienten liegen jedoch mindestens drei kardiovaskuläre Risikofaktoren vor. Daher empfiehlt sich ein Belastungs-EKG und bei positivem Befund eine Koronarangiographie zur Klärung, ob eine koronare Herzerkrankung besteht. Eine ergometrische Untersuchung kann weitere Hinweise auf eine belastungsabhängige Myokardischämie liefern, zum Beispiel wenn sich dabei die VES vermehren oder in höhergradige Rhythmusstörungen münden. Zudem sollte dieElektrolytsituation überprüft werden, v.a. der Kaliumspiegel.

6. Postextrasystolische Pausen

Nach Extrasystolen entstehen oft so genannte postextrasystolische Pausen bis zur nächsten Sinusaktion. Sie entstehen durch die Refraktärität des Leitungssystems.

Während der verlängerten Diastole kommt es zu einem erhöhten Füllungsvolumen im Ventrikel. Der erste durchkommende Normalschlag führt daher zum Auswurf eines größeren Blutvolumens, was als heftigerer Herzschlag wahrgenommen wird.

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