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Nervosität und Herzrasen

Anamnese

Sie treffen Ihre Tante auf einem Gartenfest nach langer Zeit wieder. Sofort fällt Ihnen eine ausgeprägte Nervosität auf. Ihre Tante scheint auch stark abgenommen zu haben. Sie erzählt, dass es ihr seit einigen Wochen zunehmend schlechter gehe. Sie glaubt, einem drohenden Burn-out-Syndrom zum Opfer zu fallen. Besonders in den letzten zwei Wochen spüre sie immer wieder Herzrasen, als ob ihr das Herz bis in den Hals schlage.

Untersuchungsbefund

Sie palpieren bei der schlanken, 46 Jahre alten Frau einen beschleunigten und unregelmäßigen Puls. Als Sie wieder zu Wort kommen, überreden Sie Ihre Tante, in Ihre Praxis mitzukommen, wo Sie sie kurz untersuchen, Blut abnehmen und ein EKG schreiben. Haut: warm und feucht. Herz: Herztöne unregelmäßig. Lunge und Abdomen unauffällig.
  • 1.

    Welche EKG-Diagnose erheben Sie hier anhand welcher typischen EKG-Kennzeichen?

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  • 2.

    Nennen Sie wichtige ätiologische Faktoren dieser kardialen Störung. Welche Ursache vermuten Sie bei Ihrer Tante?

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  • 3.

    Erläutern Sie die Elektrophysiologie dieser Rhythmusstörung. Wie drückt sich die Pathologie im EKG aus?

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  • 4.

    Wie werden Sie diagnostisch und therapeutisch bei Ihrer Tante weiter vorgehen?

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  • 5.

    Bei welcher wichtigen Differenzialdiagnose liegen gleichzeitig breite Kammerkomplexe vor? Wie entstehen diese?

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1. EKG-Diagnose und -Morphologie

Vorhofflimmern, Linkslagetyp, Herzfrequenz im Mittel 114/min, Zeiten in der Norm, keine Störungen der Erregungsrückbildung. Es besteht eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Die Kennzeichen des Vorhofflimmerns sind fehlende P-Wellen, unregelmäßige R-R-Abstände und eine unruhige Grundlinie als Ausdruck der unphysiologischen Vorhofflimmeraktionen. Beim Vorhofflimmern kann die Grundlinie aber auch nahezu isoelektrisch wirken.

2. Ätiologie des Vorhofflimmerns

Kardiale Ursachen sind: Mitralvitien (häufigste Ursache bei jüngeren Patienten), koronare Herzkrankheit bzw. Herzinfarkt (häufigste Ursache bei älteren Patienten), Herzinsuffizienz, Peri- oder Myokarditis, Sick-Sinus-Syndrom, Herzoperationen. Extrakardiale Ursachen sind: arterielle Hypertonie, Lungenarterienembolie, Elektrolytstörungen (v.a. Hypokaliämie), Hyperthyreose, Alkoholgenuss, medikamentöse Faktoren (z.B. 2-Sympathomimetika).

In etwa 15 % der Fälle lässt sich kein auslösender Grund finden, man spricht dann von Lone atrial fibrillation.

Bei Ihrer Tante lässt sich schon aufgrund des eindrucksvollen klinischen Bildes eine Hyperthyreose vermuten.

3. Vorhofflimmern: Elektrophysiologie und EKG-Korrelat

Elektrophysiologisch liegen dem Vorhofflimmern ungerichtete, kreisende Erregungen an vielen Stellen der Vorhöfe zugrunde, die statt der physiologischen Reizbildung auftreten. Im EKG zeigen sich statt der P-Wellen hochfrequente, unregelmäßige Flimmerwellen mit kleinen und unterschiedlichen Amplituden als Ausdruck der raschen und ungerichteten Reizentwicklungen im Vorhof. Die QRS-Komplexe folgen absolut arrhythmisch aufeinander, da je nach Refraktärität des AV-Knoten-Bereichs Teile der unregelmäßigen Impulse unregelmäßig auf die Kammern übergeleitet werden. Dadurch entstehen eine Tachy- bzw. Bradyarrhythmia absoluta oder eine normofrequente absolute Arrhythmie.

4. Hyperthyreose und Vorhofflimmern

Die Diagnose einer Hyperthyreose sollte zunächst laborchemisch (TSH, T3, fT4) und sonographisch gesichert werden. Vor dem Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage hätte der Versuch einer medikamentösen oder elektrischen Konversion in den Sinusrhythmus keinen nachhaltigen Erfolg. Daher muss in erster Linie eine Therapie der Hyperthyreose erfolgen, z.B. mit dem Thyreostatikum Carbimazol. Zur Abschirmung gegenüber den Einflüssen des vorübergehend erhöhten Sympathikotonus (und damit zur Senkung der Herzfrequenz) sollten Betablocker eingesetzt werden (z.B. Propranolol).

Je nach Risikofaktoren für Thromboembolien bei Vorhofflimmern muss eine adäquate Antikoagulation erfolgen.

5. Absolute Arrhythmie mit breiten QRS-Komplexen

Die Kammerkomplexe sind bei ungestörter intraventrikulärer Erregungsausbreitung schmal konfiguriert. Besteht jedoch ein Rechtsschenkelblock oder Linksschenkelblock, sieht man eine absolute Arrhythmie mit durchgehend breiten Kammerkomplexen. Ein solches Bild kann auch intermittierend entstehen, sodass vereinzelt oder salvenartig verbreiterte Kammerkomplexe erscheinen. Je höher die Herzfrequenz wird, umso eher können einfallende Impulse in die Refraktärzeit der Tawara-Schenkel fallen, von denen meist der rechte länger refraktär bleibt. Die intraventrikuläre Erregungsausbreitung nimmt dann einen anderen Weg, weshalb man auch von aberrierender ventrikulärer Leitung spricht. Die wichtige Differenzialdiagnose zum Vorhofflimmern mit aberrierender Leitung ist die ventrikuläre Tachykardie, die zu hämodynamischer Instabilität und lebensbedrohlichem Kammerflimmern führen kann.

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