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B978-3-437-43960-5.10003-6

10.1016/B978-3-437-43960-5.10003-6

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Präoperativer EKG-Befund

Anamnese

Als Anästhesist drehen Sie ihre Runde durch die chirurgischen Stationen, um Patienten über die anstehenden Narkosen aufzuklären und die Prämedikation festzulegen. Ein 76 Jahre alter Patient soll morgen an einer Leistenhernie operiert werden. In der Krankengeschichte finden sich eine arterielle Hypertonie, eine benigne Prostatahypertrophie sowie eine chronische Depression. Als Dauermedikation werden Losartan, Tamsulosin und Citalopram eingenommen.

Untersuchungsbefund

Körperliche Untersuchung und Laborwerte unauffällig. Ihr Blick wendet sich dem EKG zu. Der automatische Interpretationsalgorithmus des EKG-Computers gibt an: Verdrehung der Herzachse nach links.
  • 1.

    Beurteilen Sie das EKG.

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  • 2.

    Können Sie sich auf den Computerbefund verlassen? Mit welcher Methode haben Sie selbst den Lagetyp ermittelt?

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  • 3.

    Erklären Sie die Pathophysiologie und klinische Relevanz des EKG-Befunds.

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  • 4.

    Womit sind die verschiedenen Lagetypen meistens assoziiert? Welche wesentliche diagnostische Bedeutung haben sie?

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  • 5.

    Wie präsentiert sich ein so genannter sagittaler Lagetyp im EKG? Kennen Sie dafür Ursachen?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, überdrehter Linkslagetyp, Herzfrequenz 87/min, Zeiten in der Norm, linksanteriorer Hemiblock, Erregungsrückbildung unauffällig.

2. Bestimmung des Lagetyps

Man sollte sich nie auf EKG-Computer verlassen, auch wenn diese inzwischen über recht präzise Algorithmen verfügen. Statt auf komplizierte Art den Vektorwinkel mit Hilfe des Cabrera-Kreises zu bestimmen, empfiehlt sich folgendes einfaches Vorgehen: Zunächst ist festzustellen, wo die größte positive R-Amplitude ist, abzüglich der S-Zacke. Hat man so den groben Lagetyp bestimmt, lässt sich mit einfachen Regeln der genaue Lagetyp bestimmen:

Größte R-Amplitude in I Linkslagetyp + QRS negativ in II überdrehter Linkslagetyp.

Größte R-Amplitude in II Indifferenzlagetyp + QRS in III größer als in I Steillagetyp.

Größte R-Amplitude in III Rechtslagetyp + aVR positiv überdrehter Rechtslagetyp.

3. Linksanteriorer Hemiblock (LAHB)

Ist beim überdrehten Linkslagetyp bis in Ableitung V6 eine S-Zacke zu sehen, handelt es sich um einen linksanterioren Hemiblock. Eine elektrische Herzachse, die nach links oben zeigt, ist anatomisch nicht denkbar. Insofern ist sie vielmehr als Folge eines Leitungsblocks zu verstehen. Bei einem LAHB ist der anteriore Faszikel des linken Tawara-Schenkels blockiert. Es kommt zwar zu keiner messbaren Leitungsverzögerung (die QRS-Komplexe sind schmal), jedoch ändert sich der Lagetyp deutlich.

Klinisch relevant wird ein LAHB besonders, wenn er neu auftritt. Dann kann er ein Hinweis auf eine koronare Herzerkrankung oder eine Kardiomyopathie sein. Eine weitere Bedeutung erhält der LAHB in Kombination mit einem Rechtsschenkelblock als so genannter bifaszikulärer Block. Sind zwei der drei Tawara-Schenkel dauerhaft blockiert (nur der linksposteriore leitet noch über), besteht die Gefahr eines kompletten AV-Blocks. Deshalb muss bei Patienten mit RSB und LAHB die Anamnese genau auf Schwindel und Synkopen überprüft werden. Bei derartiger Symptomatik wäre auch ohne dokumentierte Bradykardien oder Pausen eine Schrittmacherimplantation zu diskutieren.

4. Lagetypen und ihre Bedeutung

Linkslagetyp: häufigster Lagetyp älterer Menschen.

Überdrehter Linkslagetyp: Bei LAHB und Linksherzhypertrophie.

Indifferenz- und Steillagetyp: häufigster Lagetyp junger Menschen.

Rechtslagetyp: bei kleinen Kindern normal, bei älteren Menschen Hinweis auf eine mögliche Rechtsherzbelastung. So führen z.B. eine Lungenembolie und eine COPD zur akuten oder chronischen Druckbelastung des rechten Herzens, die sich im EKG als Rechtslagetyp niederschlagen kann.

Überdrehter Rechtslagetyp: Dieser Lagetyp ist sehr selten und immer pathologisch. Er ist das Resultat eines linksposterioren Hemiblocks (LPHB). Meist ist er jedoch das banale Ergebnis einer Elektrodenvertauschung. Deshalb sollte bei der überraschenden Diagnose eines LPHB bzw. eines überdrehten Rechtslagetyps immer ein Kontroll-EKG erfolgen.

Vor allem die nachweisliche Änderung von Lagetypen sollte immer Überlegungen über die Möglichkeit eines pathologischen Geschehens anregen!

5. Sagittaler Lagetyp

Der sagittale Lagetyp präsentiert sich im EKG mit annähernd gleich großen Amplituden in den Extremitätenableitungen I, II und III. Die elektrische Herzachse ist hier nicht in der Frontal-, sondern in die Sagittalebene verdreht (sticht sozusagen auf den Betrachter zu). Dieser Lagetyp ist meistens pathologisch. Ursachen können eine Rechtsherzbelastung (z.B. bei COPD, Lungenfibrose und Lungenarterienembolie) oder eine Trichterbrust sein.

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