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Schulterschmerz nach 92 Stufen

Eine 92 Jahre alte Dame besucht Ihre hausärztliche Praxis: Seit mehreren Wochen bemerke sie beim Treppensteigen immer wieder Schmerzen in der linken Schulter und im Rücken. Sobald sie sich oben einige Minuten ausgeruht habe, verschwänden die Schmerzen wieder von selbst. Ihr Vater habe früher ähnliche Beschwerden gehabt, ohne dass damals die Ursache gefunden worden wäre. Von einer langjährigen rheumatischen Gelenkerkrankung abgesehen, sind keine Vorerkrankungen bekannt. Die Patientin gibt zu, fünf bis sechs Zigaretten am Tag zu rauchen. Dies sei ihr einziges Laster. In ein Krankenhaus möchte sie auf keinen Fall. Die Patientin verlangt deshalb ein Medikament gegen ihre Beschwerden.

Untersuchungsbefund

92 Jahre alte Patientin, Adipositas, Bewusstsein qualitativ und quantitativ unauffällig, neurologisch grob orientierend unauffällig, diskrete Linsentrübung, Zahnstatus desolat, Haut blass, Schleimhäute trocken. Lunge: Entfaltungsknistern beidseits basal. Herz: leises Systolikum über Erb und linker Axilla. Abdomen: meteoristisch aufgetrieben, keine Resistenzen, Bauchdecke weich.
  • 1.

    Erheben Sie einen EKG-Befund.

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  • 2.

    Welche Formen negativer T-Wellen kennen Sie? Welche Bedeutung haben diese? Was ist die T-Wellen-Konkordanz?

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  • 3.

    Nennen Sie die sechs klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren. Kennen Sie weitere?

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  • 4.

    Erklären Sie die Begriffe stabile und instabile Angina pectoris. Welche symptomatische Therapie kann bei stabiler Angina pectoris helfen?

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  • 5.

    Was wissen Sie über die Epidemiologie der vorliegenden Erkrankung?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Linkslagetyp, Herzfrequenz 55/min, Zeiten in der Norm, terminal negatives T in V2–V5. Artefaktbedingte Grundlinienschwankung in V1.

2. Negative T-Wellen

Präterminal und terminal negative T-Wellen werden wie folgt unterschieden: Das präterminal negative T fällt flach nach unten ab und steigt steil nach oben an, die Winkelhalbierende zeigt in Richtung des QRS-Komplexes. Dagegen ist das terminal negative T eher gleichschenklig, die Winkelhalbierende zeigt senkrecht nach oben oder vom QRS-Komplex weg. Unter T-Wellen-Konkordanz versteht man, dass die T-Welle und der QRS-Komplex derselben Ableitung in dieselbe Richtung zeigen. So sind die T-Wellen unter physiologischen Bedingungen bei negativen QRS-Komplexen auch in aVR und V1 negativ.

Differenzialdiagnostisch muss bei negativen T-Wellen grundsätzlich an eine koronare Herzkrankheit gedacht werden. Während ein präterminal negatives T eher unspezifisch ist, ist ein terminal negatives T bis zum Beweis des Gegenteils als durchgemachte oder bestehende Myokardischämie zu werten. Negative T-Wellen können aber auch bei einer Lungenarterienembolie, Peri- bzw. Myokarditis, Linksherzhypertrophie, nach Herzoperationen und als Ausschlussdiagnose beim jungen, herzgesunden Patienten auftreten (juveniles T in V1–V4).

3. Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Die sechs klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Adipositas, Nikotinabusus, Fettstoffwechselstörung, positive kardiovaskuläre Familienanamnese und arterielle Hypertonie.

Weitere wichtige Risikofaktoren sind Bewegungsmangel, Stress, Depression, niedriger sozialer Status, Typ-A-Persönlichkeit (Manager-Typ), hohes Alter und eine periphere Gefäßkrankheit.

4. Angina-pectoris-Terminologie

Der Begriff Angina pectoris bezeichnet das klinische Symptom der subjektiven Brustenge. Bei einer stabilen Angina pectoris ist eine bereits bekannte Brustenge erwartungsgemäß unter Belastung reproduzierbar und remittiert in Ruhe. Von einer instabilen Angina pectoris spricht man bei jeder neu aufgetretenen Angina pectoris, jeder sich verstärkenden, bekannten Angina pectoris (Crescendo-Angina) oder in zuvor ungekannter Form anhaltender bzw. nicht mehr auf Nitropräparate reagierenden Angina. In einem solchen Fall ist die Myokardischämie wahrscheinlich nicht mehr voll reversibel, z.B. bei einem drohenden oder schon eintretenden Herzinfarkt.

Bei stabiler Angina pectoris gelten Präparate mit Nitroglyzerin als Medikamente der Wahl, auch wenn ihre prognostische Wirkung umstritten ist. Neben der direkten Dilatation der Koronararterien liegt der stärkste Effekt von Nitroglyzerin vermutlich in der Vorlastsenkung durch Erweiterung der zuführenden Venen. Betablocker können den Sauerstoffbedarf des Herzens deutlich reduzieren und über diesen Weg auch antianginös wirken. Kalziumantagonisten schreibt man durch Reduktion der myokardialen Kontraktilität und Verminderung des Sauerstoffverbrauchs ebenfalls einen positiven Effekt zu.

5. Epidemiologie der KHK

Die KHK ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache. In Deutschland sind 20 % der Todesfälle durch eine KHK verursacht. Als Erstmanifestation einer KHK zeigen sich in 40 % der Fälle eine stabile Angina pectoris, in weiteren 40 % ein akutes Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris, N-STEMI, STEMI) und in 20 % ein plötzlicher Herztod. Man nimmt an, dass etwa 2 % der deutschen Bevölkerung Träger einer asymptomatischen KHK sind.

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