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B978-3-437-43960-5.10011-5

10.1016/B978-3-437-43960-5.10011-5

978-3-437-43960-5

Schwäche, Übelkeit und Luftnot

Anamnese

Eine 82 Jahre alte Patientin betritt in Begleitung ihrer Tochter das Sprechzimmer Ihrer Praxis. Sie wirkt geschwächt. Ihr sei dauernd schwindlig, außerdem bestehe seit gestern ein Beklemmungsgefühl im Brustkorb und Luftnot bei geringer Anstrengung. Sie könne kaum noch essen und trinken wegen Übelkeit und Schmerzen in der Magengegend. Allerdings seien die Rückenschmerzen besser, nachdem Sie der Patientin dreimal täglich Diclofenac verschrieben hatten. Vor zwei Jahren wurden drei Koronarstenosen mit Stents versorgt.

Untersuchungsbefund

82 Jahre alte, adipöse Patientin, blass, geschwächt, Dyspnoe bei geringer Belastung. Herz: 2⁄6-Systolikum über Erb, Herzfrequenz 125/min. Lunge unauffällig. Abdomen: Druckschmerz über dem Epigastrium, weiche Bauchdecke. Keine Ödeme. Blutdruck 100/60 mmHg. Puls etwa 110/min, regelmäßig.
  • 1.

    Welchen EKG-Befund erheben Sie?

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  • 2.

    Welche Gründe kann der vorliegende Befund prinzipiell haben und was ist hier die wahrscheinlichste Ursache?

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  • 3.

    Erkennen Sie einen Zusammenhang mit der Angina pectoris?

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  • 4.

    Wie ist hier das auskultierte Systolikum zu werten? Kennen Sie weitere Ursachen für ein solches Herzgeräusch?

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  • 5.

    Welche unmittelbare Therapie schlagen Sie vor, die auch die kardiale Situation beruhigen wird?

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  • 6.

    Woran denken Sie, wenn Sie im EKG bei einer Sinustachykardie ST-Strecken-Senkungen sehen?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Indifferenzlagetyp, Herzfrequenz 113/min, Zeiten in der Norm, Erregungsrückbildung unauffällig. Es handelt sich um eine Sinustachykardie, da hier bei einem Erwachsenen ein Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz über 100/min vorliegt.

2. Ätiologie einer Sinustachykardie

Im Gegensatz zu echten Herzrhythmusstörungen ist die Sinustachykardie meist Folge eines bedarfsmäßig erhöhten Sympathikotonus (Bedarfstachykardie). Die Ursache ist also immer zunächst außerhalb des Herzens zu suchen. Eine erhöhte Herzfrequenz ist bei körperlichen und seelischen Belastungen physiologisch. Zu den häufigsten pathologischen Ursachen gehören starke Schmerzen, Fieber, Anämie, Exsikkose, Kreislaufschock, Lungenembolie, Medikamente (2-Sympa-thomimetika, Atropin, Theophyllin), Genussgifte (Alkohol, Nikotin, Koffein) sowie der Entzug von Sedativa und Hypnotika.

In diesem Fall weisen die Tachyarrhythmie, die Schmerzen im Epigastrium und die NSAR-Einnahme auf ein blutendes Magenulkus hin. Obere gastrointestinale Blutungen können zu einer symptomatischen, teils rasch vital bedrohlichen Anämie führen. Die Ösophagogastroduodenoskopie dient zur Diagnostik und eventuellen Blutstillung.

3. Angina pectoris bei Anämie?

Der Zusammenhang zwischen Angina pectoris und Anämie ist durch den Mangel an Sauerstoffträgern zu erklären: Die vermehrte Myokardhypoxie macht sich als Angina pectoris bemerkbar und kann sogar zum Herzinfarkt führen. Besonders gefährdet sind Patienten mit vorbestehenden Koronarstenosen, wie im vorliegenden Fall. Daher sollte bei einer Anämie mit bekannter koronarer Herzerkrankung die Entscheidung für Bluttransfusionen großzügiger als sonst gefällt werden.

4. Funktionelle Herzgeräusche

Bei einem Systolikum und anderen Herzgeräuschen muss an erster Stelle an ein Klappenvitium gedacht werden. In diesem Fall handelt es sich aber eher um ein funktionelles Systolikum bei intakter Klappenfunktion. Anämien setzen die Blutviskosität herab, sodass es zu turbulenten Flussmustern kommt. Diese Turbulenzen lassen an den Klappen systolische Herzgeräusche entstehen. Weitere Ursachen für funktionelle Herzgeräusche sind Fieber, Hyperthyreose und Schwangerschaft.

5. Therapie bei einer Sinustachykardie

Wie bereits erwähnt, muss nicht die Sinustachykardie selbst, sondern ihre Ursache behandelt werden. In diesem Fall stellt der Verdacht auf eine symptomatische Anämie bei oberer gastrointestinaler Blutung die Indikation zur raschen endoskopischen Diagnostik mit eventueller Blutstillung. Zur Kreislaufstabilisierung würde man parenterale Volumengaben, je nach Hämoglobinwert auch Bluttransfusionen einsetzen. Allgemein gilt: Die medikamentöse Frequenzsenkung einer Sinustachykardie ist nur in wenigen Fällen (z.B. bei Hyperthyreose) indiziert!

6. Sinustachykardie und ST-Strecken-Senkungen

Selbstverständlich muss bei ST-Strecken-Senkungen stets an die Möglichkeit einer reversiblen oder manifesten Myokardischämie gedacht werden. Allerdings sollte man wissen, dass es bei Tachykardien zu unspezifischen ST-Strecken-Senkungen kommen kann. Solche Senkungen besitzen dann meist eine steil aszendierende Morphologie. Man spricht in diesen Fällen von tachykardiebedingten ST-Strecken-Senkungen. Auch intermittierende Schenkelblockbilder können bei einer Tachykardie entstehen.

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