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Schwindel unter Belastung

Anamnese

Nachdem Sie sich im Urlaub als Arzt geoutet haben, klagt die Wirtin einer familiären Pension in Südspanien über starken Schwindel. Besonders heftig werde der Schwindel, wenn Sie der Küchenarbeit nachgehe. Die Beschwerden hätten in den letzten Tagen noch deutlich zugenommen. Schon bei der kleinsten Anstrengung könne sie sich kaum noch auf den Füßen halten. Die Wirtin will jetzt weiter die Gäste versorgen. Nach viel Überzeugungsarbeit bringen Sie sie in eine nahe gelegene Klinik. Ruhig im Bett liegend fühlt sie sich dort beschwerdefrei. Auf Wunsch der Wirtin zeigen Ihnen die spanischen Kollegen das abgeleitete EKG.

Untersuchungsbefund

Bei der orientierenden Untersuchung noch in der Pension erheben Sie bei der 85-jährigen, rüstigen Patientin folgende Befunde: Herz: Herzaktion bradykard, rhythmisch. Lungen frei. Abdomen weich. Keine Ödeme.
  • 1.

    Welchen EKG-Befund erheben Sie (hier ausschließlich Extremitätenableitungen)?

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  • 2.

    Wie unterscheiden sich die beiden Formen des vorliegenden Befundes im EKG? Ist dies von klinischer Relevanz?

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  • 3.

    Wann ist die Unterscheidung der beiden Varianten des vorliegenden Befundes im EKG nicht zweifelsfrei möglich?

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  • 4.

    Wie ließe sich die Variante des vorliegenden Befundes bestätigen, wenn die Patientin beschwerdefrei wäre?

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  • 5.

    Wie würden Sie bei dieser Patientin weiter verfahren?

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1. EKG-Befund

Überdrehter Linkslagetyp, Herzfrequenz 45/min, AV-Block 2. Grades mit 2:1-Überleitung. Hier wurde ein langer Streifen ausschließlich mit Brustwandableitungen angefertigt. Nach jeder T-Welle erkennt man eine P-Welle, die keinen QRS-Komplex folgen lässt. Erst die nächste Vorhofaktion leitet wieder über.

2. AV-Block 2. Grades: Formen, Kriterien, klinische Relevanz

Beim Wenckebach-Block, der meist im AV-Knoten lokalisiert ist, sind zwischen normaler Überleitung und kompletter Blockierung alle Zwischenstufen der PQ-Zeit-Verlängerung möglich. Der Mobitz-Block hingegen, der distaler im Erregungsausbreitungssystem lokalisiert ist, folgt dem Alles-oder-nichts-Prinzip: Bei konstant bleibender PQ-Zeit wird das Vorhofsignal übergeleitet oder nicht. Kommt es nach einer Phase mit 1:1-Überleitung plötzlich zu einer 2:1-Überleitung, ohne dass sich die PQ-Zeiten verändern, sind die Kriterien für einen Mobitz-Block erfüllt. Sind jedoch im EKG zwischenzeitlich verlängerte PQ-Zeiten zu sehen, bis eine Vorhoferregung völlig ausfällt, ist ein Wenckebach-Block anzunehmen. Der Wenckebach-Block gilt als benigne und geht nur in Ausnahmefällen mit Schwindel und Synkopen einher. Der Mobitz-Block dagegen besitzt eine deutlich schlechtere Prognose, weil er leicht in einen totalen AV-Block degenerieren kann. Deshalb stellt er eine absolute Schrittmacherindikation dar.

3. AV-Block 2. Grades mit 2:1-Überleitung

In der englischsprachigen Literatur wird der AV-Block 2. Grades mit 2:1-Überleitung vorsichtshalber als High-grade-AV-Block bezeichnet. Ob hier ein Wenckebach- oder Mobitz-Typ vorliegt, ist im Ruhe-EKG nicht zweifelsfrei zu differenzieren. Möglich sind eine Wenckebach-Periodik, bei der schon jede zweite Aktion nicht mehr übergeleitet wird, sowie ein Mobitz-Block mit einer echten 2:1-Überleitung. Beide Formen können ineinander übergehen.

4. Wenckebach und Mobitz: Differenzierung und klinische Relevanz

Eine Karotissinusmassage stimuliert den Vagus und bremst die Überleitung im AV-Knoten. Bei einem Wenckebach-Block kommt es so zu einer Verlangsamung der Kammerfrequenz, da der AV-Knoten unter Vaguseinfluss noch weniger überleitet. Der Mobitz-Block jedoch kann aufgrund des vagal verlangsamten Sinusknotenrhythmus in eine 1:1-Überleitung übergehen, sodass die Kammerfrequenz unter abnehmender Blockierung zunimmt.

Atropin wirkt parasympatholytisch, wodurch sich die Überleitung am AV-Knoten verbessert: Der Wenckebach-Block vermindert sich (die Herzfrequenz steigt). Der Mobitz-Block hingegen kann unter angehobener Sinusknotenfrequenz von einem 2:1- in einen 3:1-Block übergehen, wodurch die Herzfrequenz sinkt. Atropin kann bei einem Mobitz-Block also kontraproduktiv sein.

Belastungs-EKG: Durch die Vagolyse unter Belastung kommt es ähnlich wie bei Atropingabe zu einer verringerten Blockierung beim Wenckebach-Typ. Bei Patienten mit einem Mobitz-Block kann unter Belastung analog zur Atropingabe die zunehmende Herzfrequenz noch schlechter übergeleitet werden, sodass eine 3:1- oder 4:1-Überleitung entstehen kann. Die Ventrikelfrequenz wird dem Bedarf dann nicht mehr gerecht, und der AV-Block wird symptomatisch.

Aufgrund der markanten Klinik mit eindeutiger Verschlechterung der Symptomatik unter Belastung muss man im vorliegenden Fall von einem AV-Block 2. Grades Typ Mobitz ausgehen.

5. Prozedere bei symptomatischem AV-Block 2.Grades

Die Patientin sollte stationär eine Monitorüberwachung erhalten. Atropin hilft, wie oben erläutert, beim Mobitz-Block nicht unbedingt weiter. Das Katecholamin Orciprenalin kann in vielen Fällen den Rhythmus stabilisieren. Notfalls muss eine provisorische Schrittmacherelektrode gelegt werden, bevor eine endgültige Versorgung mit einem Zwei-Kammer-Schrittmacher erfolgen kann.

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