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B978-3-437-43960-5.10034-6

10.1016/B978-3-437-43960-5.10034-6

978-3-437-43960-5

Thoraxschmerzen

Anamnese

Ein 25 Jahre alter Medizinstudent stellt sich in der Notaufnahme der Universitätsklinik vor. Er leide seit etwa zwei Wochen an einer Erkältung mit Schnupfen und Halsschmerzen, die ihn aber nicht besonders einschränke. An den letzten beiden Wochenenden habe er mit seinen Studienkollegen kräftig die Nächte durchgefeiert. Sonst sei er wie üblich zweimal um die Hamburger Außenalster gejoggt (insgesamt 15 km). Gestern aber, mitten in der Nacht, habe er Schmerzen hinter dem Brustbein bekommen und viel geschwitzt. Auf dem Weg hierher sei ihm die Luft sehr knapp geworden. Auch ein Herzstolpern sei ihm seit Tagen schon aufgefallen. Es sind keine Vorerkrankungen bekannt, der Patient hat nie geraucht.

Untersuchungsbefund

Kaltschweißiger, geschwächter und krank wirkender Patient, RR 95/45 mmHg, Puls 70/min. Herz: Herztöne leise, vermehrte Extrasystolie. Lungen auskultatorisch unauffällig. Abdomen palpatorisch unauffällig.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 2.

    Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose. Wie können Sie diese diagnostisch bestätigen?

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  • 3.

    Wie erklären Sie sich die akuten Thoraxschmerzen?

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  • 4.

    Nennen Sie mögliche ätiologische Faktoren dieser Erkrankung.

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  • 5.

    Kennen Sie die Prognose? Welche beiden gefährlichen Komplikationen können auftreten?

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  • 6.

    Welche Maßnahmen ergreifen Sie? Welche Ultima Ratio wird bei besonders schweren Verlaufsformen herangezogen?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Rechtslagetyp, Herzfrequenz 66/min, Zeiten in der Norm, ST-Strecken-Hebungen in II, III, aVF, V4–V6, leichte ST-Strecken-Senkungen in V1–V2. Die negativen P-Wellen vor dem dritten QRS-Komplex in V1–V6 entstehen artefaktbedingt.

2. Verdachtsdiagnose und Diagnosesicherung

Zwar ist bei ST-Strecken-Hebungen primär immer an einen Myokardinfarkt zu denken. In Hinblick auf Anamnese, Symptomatik und Alter des Patienten ist aber die Verdachtsdiagnose (Peri-)Myokarditis wahrscheinlicher. Laborchemisch könnten Leukozyten, CRP-Wert sowie kardiale Enzyme, wie Troponin und CK/CK-MB, angestiegen sein. Bei einer schweren Myokarditis wird in der Echokardiographie meist eine eingeschränkte Pumpfunktion festgestellt. In letzter Zeit wird zunehmend das Kardio-MRT hinzugezogen, das eine Anreicherung von Kontrastmittel in entzündeten Myokardbereichen nachweisen kann. Beweisend für eine Myokarditis ist die positive Histologie einer Myokardbiopsie, die per Herzkatheter relativ komplikationsarm aus dem Septum entnommen werden kann.

3. Ätiologie der Thoraxschmerzen

Akute Thoraxschmerzen sind bei der Myokarditis Ausdruck einer Begleitperikarditis. Sie entstehen durch die Bewegungen des Herzens im entzündeten Herzbeutel. Manchmal kann bei einer Perikarditis ein Perikardreiben auskultiert werden.

4. Ätiologie

In fast allen Fällen handelt es sich ätiologisch um eine virale Myokarderkrankung, beispielsweise durch Coxsackie-, Herpes, Adeno- oder Echoviren. Seltener sind bakterielle Myokarditiden oder nicht-infektiöse Ursachen, z.B. im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis, bei Vaskulitiden oder nach Bestrahlung des Mediastinums. In vielen Fällen bleibt die Ursache unklar.

5. Prognose und Komplikationen

Die Prognose der Myokarditis ist gut: Die meisten Myokarditiden (ca. 80 %) heilen folgenlos aus. In der akuten Phase kann es allerdings zu lebensgefährlichen Herzrhythmusstörungen kommen, sodass in Einzelfällen sogar die Implantation eines A-ICD-Geräts diskutiert werden muss. Prognostisch ist jedoch v.a. die Herzfunktion von Bedeutung: In einigen Fällen entwickelt sich aus einer Myokarditis eine dilatative Kardiomyopathie, d.h. eine Herzinsuffizienz mit Erweiterung des linken Ventrikels.

6. Vorgehen

Da eine Myokarditis meist viraler Genese ist, stehen lediglich Allgemeinmaßnahmen zur Verfügung. Hierzu zählen die körperliche Schonung, symptomatische Therapie und Überwachung des Herzrhythmus. Der Patient muss stationär aufgenommen werden, eine Monitorüberwachung sowie regelmäßige Kontrollen der Herzfunktion mittels Echokardiographie erhalten. Der laborchemische Verlauf der Herzenzyme sollte beobachtet werden. In manchen Fällen kann eine Therapie mit Betablockern zur Rhythmusstabilisierung eingesetzt werden. Bei reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion erfolgt die Therapie der Herzinsuffizienz mit vor- und nachlastsenkenden Medikamenten, wie ACE-Hemmern, Spironolacton bzw. Eplerenon und Diuretika. Im schlimmsten Fall führt eine Myokarditis zur schweren, terminalen Herzinsuffizienz. Dann muss ein so genanntes Assist Device eingesetzt werden. Dies ist ein temporäres mechanisches System zur Unterstützung der kardialen Pumpfunktion. Bei ausbleibender Besserung bleibt als Utlima Ratio, eine Herztransplantation in die Wege zu leiten. Für die Aufnahme in die Transplantationsliste müssen jedoch strenge Kriterien erfüllt sein.

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