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Übelkeit, Erbrechen und Schwäche

Anamnese

Eine 37 Jahre alte Freundin, die mit ihrem dreijährigen Kind alleine lebt, bittet Sie zu sich nach Hause. Seit vier Tagen leide sie unter Fieber, Übelkeit und Erbrechen. Sie beschwert sich: Sobald die Kleinen in den Kindergarten gehen, fängt man sich wirklich alles ein! Bis zu fünfmal am Tag müsse sie sich übergeben, habe es aber bisher nicht geschafft, zum Arzt zu gehen. Jetzt fühle sie sich schon so schlapp, dass sie es nicht einmal mehr die paar Meter in die Praxis schaffen würde.

Untersuchungsbefund

Die orientierende körperliche Untersuchung bleibt unauffällig, bis auf trockene Schleimhäute und eine leichte Hypotonie (geschätzter systolischer Blutdruck per gekonnter Radialispalpation: 110 mmHg). Sie nehmen Mutter und Kind mit in die Notaufnahme, in der Sie selbst in Teilzeit arbeiten. Das EKG stammt von dort.
  • 1.

    Wie lautet der EKG-Befund?

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  • 2.

    Welche Elektrolytstörung vermuten Sie anhand von Klinik und EKG, noch bevor die Laborwerte vorliegen?

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  • 3.

    Nennen Sie allgemeine Ursachen, die zu dieser Elektrolytverschiebung führen können.

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  • 4.

    Worin liegt die Gefahr dieser Elektrolytentgleisung?

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  • 5.

    Warum ist bei Patienten mit dieser Elektrolytstörung, die mit Digitalis behandelt werden, besondere Vorsicht geboten?

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  • 6.

    Kennen Sie das Phänomen der so genannten frühen und späten Nachpotenziale?

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1. EKG-Befund

Sinusrhythmus, Herzfrequenz 90/min, Indifferenzlagetyp, AV-Block 1. Grades, flache bis fehlende T-Wellen mit deutlichen U-Wellen (gut sichtbar in V3). Die P-Wellen hängen am Ende der U-Wellen. Artefaktbedingte Grundlinienschwankung nach dem ersten QRS-Komplex in den Extremitätenableitungen.

2. Verdachtsdiagnose Hypokaliämie

Das Abflachen von T-Wellen und das Auftreten von U-Wellen sind Zeichen einer Hypokaliämie. Bei abfallenden Kaliumkonzentrationen kommt es zuerst zu einer flachen T-Welle, dann zu einer überhöhten U-Welle und bei sehr niedrigen Kaliumkonzentrationen zu einer T-U-Verschmelzungswelle.

3. Hypokaliämie: Ursachen

Allgemeine Ursachen einer Hypokaliämie sind neben einer verminderten Kaliumaufnahme und Verteilungsstörungen in den Kompartimenten ein renaler oder intestinaler Kaliumverlust. So können häufiges Erbrechen (wie in unserem Fall), protrahierte Durchfallepisoden oder Laxanzienabusus zu enteralem Kaliumverlust führen. Vermehrte renale Exkretion von Kalium ist besonders bei älteren Menschen oft Folge einer aggressiven Therapie mit Schleifendiuretika. Seltener sind für eine Hypokaliämie verantwortlich: Nephritiden, Hyperaldosteronismus, Hyperkortisolismus oder auch die polyurische Phase im akuten Nierenversagen.

4. Hypokaliämie: Gefahren

Die Gefahr einer Hypokaliämie besteht in der Neigung zu Herzrhythmusstörungen: Neben harmlosen Extrasystolen können sich ventrikuläre Tachykardien und auch deutlich leichter ein Vorhofflimmern entwickeln. Generell sollte bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen auf einen hochnormalen Kaliumwert geachtet werden. Umgekehrt ist die Erfolgsrate einer Kardioversion unter einer Hypokaliämie stark herabgesetzt.

5. Digitalis und Elektrolyte

Besondere Vorsicht ist bei einer Digitalistherapie geboten, weil das Risiko für Herzrhythmusstörungen unter einer Hypokaliämie beträchtlich ansteigt. Daher müssen solche Patienten besonders genau überwacht werden. Bei digitalisierten Patienten sollte stets ein hochnormaler Kaliumwert angestrebt werden.

6. Frühe und späte Nachpotenziale

Nachpotenziale können Ursache von Herzrhythmusstörungen sein und sind nur mittels spezieller, hochverstärkter EKG-Ableitungen zu detektieren.

Frühe Nachpotenziale entstehen bei verzögerter Repolarisation vor dem Erreichen eines Ruhemembranpotenzials. Es werden Kalzium- oder Natriumkanäle reaktiviert. Ursächlich können Pharmaka sein, die die Repolarisation verzögern. Dazu gehören übrigens auch Antiarrhythmika. Eine gefährliche Folge dieser proarrhythmogenen Wirkung von Antiarrhythmika besteht in der Auslösung von Kammertachykardien.

Späte Nachpotenziale sind spontane Depolarisationen, die erst nach weitgehend vollständiger Repolarisation vorzeitig beginnen. Es handelt sich um Natriumpotenziale durch diastolische Kalziumfreisetzung. Dies kann z.B. bei einer Kalziumüberladung des sarkoplasmatischen Retikulums durch plötzlichen Kalziumeinstrom in ischämischen Myozyten erfolgen. Über diesen Mechanismus entstehen zum Beispiel nach Wiedereröffnung eines zuvor verschlossenen Koronargefäßes so genannte Reperfusionsarrhythmien, die vorübergehend nach Herzkatheterintervention oder koronarer Lysetherapie auftreten können.

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