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B978-3-437-43960-5.10020-6

10.1016/B978-3-437-43960-5.10020-6

978-3-437-43960-5

Unregelmäßiger Herzschlag

Anamnese

Eine 76 Jahre alte Dame wird vom Hausarzt in die Klinikambulanz eingewiesen. Der Kollege bittet um die Versorgung mit einem Herzschrittmacher. Die Patientin selbst zeigt sich über dieses Vorhaben höchst entrüstet: Ich bin beschwerdefrei und brauche keinen Kabelsalat im Herzen. Im Anamnesegespräch unterstreicht die Patientin, keinen Schwindel zu kennen, geschweige denn je einen Kollaps oder Zustände von Bewusstlosigkeit erlitten zu haben. Abgesehen von einer chronischen Polyarthritis und einer leichten arteriellen Hypertonie sind keine Erkrankungen bekannt. Medikation: Metoprolol, Hydrochlorothiazid, Ibuprofen bei Bedarf.

Untersuchungsbefund

Schlanke Patientin in gutem Allgemeinzustand. Herz: Herzaktion unregelmäßig. Lunge und Abdomen unauffällig, keine Ödeme.
  • 1.

    Erheben Sie den EKG-Befund (gezeigt sind nur die Extremitätenableitungen in 25 mm/sek.).

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  • 2.

    Nennen Sie die allgemeine Einteilung des Hauptbefundes. Welche Kriterien zur Unterscheidung gelten?

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  • 3.

    Bei welchen Typen eines AV-Blocks sollte die Implantation eines Herzschrittmachers erwogen werden?

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  • 4.

    Was versteht man unter einer Synkope? Nennen Sie verschiedene ätiologische Varianten.

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  • 5.

    Was ist ein Adam-Stokes-Anfall?

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  • 6.

    Wie würden Sie bei dieser Patientin verfahren?

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1. EKG-Befund

AV-Block 2. Grades

Typ Wenckebach, Herzfrequenz etwa 65/min, Steillagetyp, deszendierende ST-Strecken-Senkungen in II, III, aVF, in präterminal negative T-Wellen übergehend. Die Störungen der Erregungsrückbildungen könnten hier z.B. Hinweise auf eine Myokardischämie im Bereich der Hinterwand sein.

2. AV-Block: Einteilung und Kriterien

AV-Blockierungen lassen sich wie folgt gliedern: AV-Block 1. Grades: Verlängerung der PQ-Zeit auf >200ms. AV-Block 2. Grades, Typ Wenckebach: Periodik von länger werdenden PQ-Zeiten bis zum Ausfall eines Kammerkomplexes. AV-Block 2. Grades, Typ Mobitz: Nicht jeder Kammerkomplex wird übergeleitet, die AV-Zeit bleibt jedoch immer gleich. Im EKG zeigt sich beim Mobitz-Typ meist ein 2:1- oder 3:1-Überleitungsmuster. Das Überleitungsverhältnis kann auch wechseln. Der AV-Block 2. Grades mit 2:1-Überleitung (High-grade-AV-Block) ist ein Sonderfall, da sich bei einer durchgehenden 2:1-Überleitung Wenckebach und Mobitz im EKG nicht unterscheiden lassen. Hier kann neben dem Mobitz-Block auch eine rasche Wenckebach-Periodik vorliegen, die schon bei jedem zweiten Schlag zum Ausfall führt. AV-Block 3. Grades: Es kommt zur vollständigen AV-Dissoziation. Vorhoferregung (P-Wellen) und Kammererregung (QRS-Komplexe) treten völlig unabhängig voneinander auf. Gut zu erkennen ist dann meist das Phänomen der wie losgelöst durch das EKG wandernden P-Wellen. Häufig springt dann ein Kammerersatzrhythmus mit sehr niedriger Ventrikelfrequenz ein.

3. Schrittmacherindikation beim AV-Block

Zu unterscheiden ist zwischen einer symptomatischen und einer prognostischen Indikation: Bei Patienten mit Leistungsknick, Müdigkeit, Schwindel und wiederholtem Kollaps sollte nach Ausschluss anderer Ursachen bei jeder Form des AV-Blocks eine Schrittmacherimplantation erwogen werden. Eine ungünstige Prognose und damit eine strenge Indikation zur Schrittmachertherapie haben der AV-Block 2. Grades Typ Mobitz und der AV-Block 3. Grades. Dies hängt mit der anatomischen Lokalisation zusammen: Diese Formen des AV-Blocks sind in den meisten Fällen im Bereich des His-Bündels oder weiter distal lokalisiert. So können nur noch tertiäre Ersatzzentren im Ventrikel bei einer Blockierung einspringen. Die Gefahr einer Asystolie ist damit relativ groß.

4. Synkope: Definition und Ätiologie

Eine Synkope ist eine kurzzeitige Bewusstlosigkeit mit Verlust des muskulären Tonus. Dabei kann der Betroffene in sich zusammensacken oder auch stürzen. Ausgelöst wird eine Synkope durch eine relevante zerebrale Minderperfusion, entweder neuronal vermittelt (vasovagal), kreislaufbedingt (orthostatisch), direkt vom Herzen ausgehend (kardiogen) oder aufgrund mangelhafter Hirndurchblutung (zerebrovaskulär). Es gibt auch psychogene Synkopen.

5. Adam-Stokes-Anfall: Definition und Ätiologie

Ein Adam-Stokes-Anfall ist eine kardiogene Synkope im engeren Sinne, nämlich eine plötzlich eintretende, kurze Bewusstlosigkeit, die infolge einer Asystolie entsteht. Zugrunde liegen AV-Blockierungen, SA-Blockierungen oder Pausen beim Sick-Sinus-Syndrom. Typischerweise tritt die Bewusstlosigkeit ohne Prodromi aus dem Wohlbefinden heraus auf, es kommt dann oft zu Stürzen mit Verletzungen am Kopf.

6. Vorgehen bei asymptomatischem AV-Block 2.Grades Typ Wenckebach

Bei dieser Patientin mit asymptomatischem AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach ist eine Schrittmacherimplantation nicht zwingend erforderlich. Zur Sicherheit sollte der Betablocker pausiert werden und regelmäßig ein Langzeit-EKG zum Ausschluss von Bradykardien durchgeführt werden, da oft eine so genannte binodale Erkrankung vorliegt, bei der neben dem AV-Knoten auch der Sinusknoten betroffen ist.

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