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B978-3-437-43960-5.10046-2

10.1016/B978-3-437-43960-5.10046-2

978-3-437-43960-5

Veränderungen im Schrittmacher-EKG

Anamnese

Die neue MTA der gastroenterologischen Abteilung bittet um Ihre Hilfe. Das EKG-Gerät scheint Probleme zu bereiten. Bei einem älteren Patienten habe sie bereits drei EKG-Ausdrucke angefertigt, es träten aber jedes Mal merkwürdige Zacken auf. Sie fragt sich, ob das mit dem Herzschrittmacher zusammenhängen könne, den der Patient trägt. Außerdem habe sie im EKG Hebungen entdeckt. Hat der Patient womöglich einen frischen Herzinfarkt? Nach eigenen Angaben sei er jedenfalls völlig beschwerdefrei. EKG I (s. linke Buchseite) bringt Licht ins Dunkel. Am nächsten Tag werden Sie auf die Station gerufen. Derselbe Patient klagt jetzt über heftiges Herzrasen. Sie zeichnen umgehend EKG II auf.

Untersuchungsbefund

78 Jahre alter, abgemagerter Patient. Sklerenikterus, Palmarerythem. Herz: Herztöne rein und regelmäßig, Frequenz 90/min. Lunge: mittelblasige Rasselgeräusche beidseits basal, verlängertes Exspirium. Abdomen: massiver Aszites.
  • 1.

    Wie lautet der Befund von EKG I (s. linke Buchseite)?

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  • 2.

    Haben Sie eine Idee, um welchen Schrittmachertyp es sich hier handelt?

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  • 3.

    In welchen zwei Funktionsmodi läuft der Herzschrittmacher hier?

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  • 4.

    Wie beurteilen Sie die ST-Strecken-Hebungen?

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  • 5.

    Dürfen Sie den Herzschrittmacher vorübergehend ausschalten, um die ST-Strecken besser beurteilen zu können?

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  • 6.

    Erheben Sie einen Befund von EKG II (s. rechte Buchseite). Was ist hier wahrscheinlich das Problem?

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1. EKG I: Befund

Sinusrhythmus, Herzschrittmacher mit intermittierender Vorhofstimulation und durchgehender Kammerstimulation (AV-sequenziell), konsekutive Veränderungen der Erregungsrückbildung, Herzfrequenz 89/min.

2. DDD-Schrittmacher

Der Typ, um den es sich hier handelt ist ein Zwei-Kammer-Schrittmacher mit zwei Elektroden, einer im rechten Vorhof und einer im rechten Ventrikel. Die Antwort des Herzens auf die Vorhofstimulation erscheint im EKG als flache P-Welle (v.a. in den Ableitungen II und III) hinter der ersten Schrittmacherzacke. Die zweite Schrittmacherstimulation führt zu einem breiten Kammerkomplex. Heute sind Zwei-Kammer-Schrittmacher fast nur noch mit dem DDD-Modus ausgestattet. Die Stimulation erfolgt bei Bedarf jeweils in Vorhof und Kammer. Eine Eigenaktivität des Herzens im Atrium oder Ventrikel führt dort zur Unterdrückung der Impulsabgabe. Detektierte Vorhofaktionen können zur Kammer weitergeleitet werden.

3. AV-sequenzieller und VAT-Modus

Auf diesem kurzen EKG-Streifen sind zwei Funktionsmodi zu erkennen: Die meiste Zeit besteht hier im Rahmen des DDD-Modus eine so genannte AV-sequenzielle Stimulation. Damit wird ausgedrückt, dass der Schrittmacher erst im Vorhof und dann in der Kammer stimuliert. Er übernimmt quasi die Aufgabe des Sinus- und AV-Knotens. Zwischenzeitlich erkennt das Aggregat aber auch Eigenaktionen des Sinusknotens und leitet diese auf die Kammern über. Dann besteht ein VAT-Funktionsmodus. Die Stimulation im Ventrikel wird durch Wahrnehmung im Vorhof getriggert. Moderne Herzschrittmacher überwachen fortwährend die Eigenaktionen und halten sich zurück, wenn die Frequenz des Sinusknotens eine vorgegebene Mindestfrequenz übertrifft.

4. Endstreckenveränderungen bei Schrittmacherstimulation

Die ST-Strecken-Hebungen sind Folge der aberranten Kammerstimulation. Die Ventrikelelektrode eines Herzschrittmachers liegt in der Spitze des rechten Ventrikels. Von dort verteilt sich die Erregung über beide Kammern und nicht wie üblich über das septal lokalisierte Erregungssystem. Die Kammerkomplexe im EKG erinnern daher entfernt an einen Linksschenkelblock (der rechte Ventrikel wird unter Schrittmachertherapie zuerst erregt). Der veränderten Erregungsausbreitung folgt (wie bei Schenkelblöcken auch) eine abweichende Erregungsrückbildung.

5. Herz mit Gedächtnis

Leider hilft die Idee des vorübergehenden Ausschaltens nicht weiter: Die Elektrophysiologie des Herzens erinnert sich und ist durch die langfristige Schrittmacherstimulation dauerhaft verändert. Außerdem trägt der Patient nicht ohne Grund einen Herzschrittmacher. Ein Abschalten erscheint daher nicht sinnvoll.

6. Tachykarde Schrittmacherstimulation bei Vorhofflimmern

Im EKG II erkennt man eine durchgehend ventrikuläre Schrittmacherstimulation mit einer Herzfrequenz von 128/min. Die Kammerstimulation durch den Schrittmacher sollte in Ruhe selbstverständlich nicht so hoch sein. Dies ist für Patienten sehr unangenehm und auch hämodynamisch gefährlich. P-Wellen (z.B. im VAT-Modus) sind hier nicht zu erkennen. Wahrscheinlich besteht Vorhofflimmern. Moderne Herzschrittmacher erkennen die hochfrequenten atrialen Impulse des Vorhofflimmerns und schalten dann auf sicheren VVI-Modus um (Mode switch). In unserem Fall werden die Vorhoferregungen allerdings auf die Ventrikel übergeleitet, was tachykarde Kammeraktionen zur Folge hat. Das Gerät sollte in einem solchen Fall manuell auf den VVI-Modus umgestellt werden. Die Funktion des Geräts muss im Verlauf überprüft werden.

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