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B978-3-437-43960-5.10032-2

10.1016/B978-3-437-43960-5.10032-2

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Wiederholte Bewusstlosigkeit

Anamnese

Als Landarzt in Ihrer neuen Heimat Schweden besuchen Sie eine 70 Jahre alte Patientin. Sie erzählt Ihnen, dass sie sich seit Wochen matt und kraftlos fühle. Zudem werde ihr immer wieder schwindelig. Heute Morgen sei sie ohne jegliche Vorwarnung ohnmächtig geworden. Der besorgte Ehemann schildert, wie seine Frau aus dem Lehnstuhl aufstehen wollte, dann zurücksank und nach etwa 15 Sekunden wieder auf seine Worte reagierte. Sie schreiben zunächst ein EKG, das weitgehend unauffällig aussieht. Während sich die Patientin auf dem Sofa aufsetzen möchte, verdreht sie plötzlich die Augen und wird bewusstlos. Als sie nach 10 Sekunden wieder zu sich kommt, schreiben Sie sofort ein neues EKG, das hier abgebildet ist.

Untersuchungsbefund

70 Jahre alte, adipöse, müde wirkende Patientin. Haut: blass. Herz: Herztöne rein und regelmäßig, Frequenz etwa 45/min. Lunge und Abdomen unauffällig. RR 100/50 mmHg.
  • 1.

    Wie lautet die EKG-Diagnose?

  • _____________________________________________________________________________

  • 2.

    Warum kann es bei diesem EKG-Befund prinzipiell breitere und schmalere QRS-Komplexe geben?

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  • 3.

    Welche Therapie ist erforderlich und wie dringlich ist diese?

  • _____________________________________________________________________________

  • 4.

    Wie erklären Sie die R-Progression in diesem EKG?

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  • 5.

    Was ist eine atrioventrikuläre Dissoziation und bei welcher weiteren kardialen Störung kann sie vorkommen?

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  • 6.

    Was beschreibt der Begriff pulslose elektrische Aktivität?

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1. EKG-Befund

Überdrehter Linkslagetyp, Frequenz 48/min, QRS-Komplexe mit 120 ms grenzwertig breit, terminal negatives T in I, aVL, V2–V6, ungewöhnliche R-Progression. Es liegt ein AV-Block 3. Grades vor.

2. Variable QRS-Breite

Beim AV-Block 3. Grades können die QRS-Komplexe, abhängig davon, wo sich das autonom depolarisierende ektope Ersatzzentrum befindet, breit und schmal sein. Unterhalb des His-Bündels, also bei reinen Kammerersatzzentren, sieht man schenkelblockartig verbreiterte QRS-Komplexe. Ein junktionales (d.h. im AV-Knoten-Bereich arbeitendes) Ersatzzentrum zieht hingegen noch schmale Kammerkomplexe nach sich.

3. Therapie bei AV-Block 3. Grades

Der AV-Block 3. Grades ist aufgrund der schlechten Prognose eine dringliche Indikation zur Schrittmachertherapie. Es wird üblicherweise ein Zwei-Kammer-System mit Vorhof- und Ventrikelelektrode implantiert. Dieses System übernimmt die Erregung des Sinusknotens im rechten Vorhof und ersetzt die fehlende AV-Überleitung an die Ventrikel. Viele Patienten tolerieren diese Stimulationsform gut, weil die Herzfrequenz unter Belastung mit Erhöhung der Sinusknotenfrequenz physiologisch ansteigen kann. Da die Patientin in kurzer Zeit schon zweimal eine offenbar kardiogene Synkope erlitten hat, sollte sie sofort in eine Klinik transportiert werden, wo Monitorüberwachung, Medikamentengabe (z.B. Orciprenalin) und notfalls die Anlage temporärer Schrittmacherelektroden erfolgen kann.

4. R-Progression

Es überrascht, dass die R-Zacke in V2 deutlich höher ist als in V1 und in V3 völlig verschwindet. Die QRS-Konfiguration in V2 erscheint etwas ungewöhnlich. Der Grund ist eine fehlerhafte EKG-Ableitung mit vertauschten Elektroden: V2 entspricht Ableitung V6. Ableitung V2 findet sich in V3. V3 findet sich in V4, V4 in V5 und V5 in V6. In solchen Fällen sollte das EKG immer ein zweites Mal regelkonform aufgezeichnet werden.

5. Atrioventrikuläre Dissoziation

Bei der atrioventrikulären (AV-)Dissoziation laufen Vorhof- und Ventrikelaktivität völlig unabhängig voneinander ab. Im EKG (wie auch im vorliegenden Fall) findet sich kein Zusammenhang zwischen P-Wellen und Kammerkomplexen.

Auch bei einer ventrikulären Tachykardie ist eine atrioventrikuläre Dissoziation möglich, sofern der AV-Knoten retrograd blockiert ist. In so einem Fall schlägt der Ventrikel eigenständig und schnell, die Signale werden aber retrograd nicht zum Vorhof weitergegeben. Im EKG zeigen sich dann, wie beim AV-Block 3.Grades, regelmäßige Vorhoferregungen ohne Bezug zu den Ventrikelerregungen. Eine Breitkomplex-Tachykardie ist eine diagnostische Herausforderung: Liegt der Ursprung im Ventrikel (eher gefährlich) oder im Vorhof (eher harmlos)? Eine AV-Dissoziation im EKG ist beweisend für eine ventrikuläre Tachykardie.

6. Pulslose elektrische Aktivität

Die pulslose elektrische Aktivität (PEA) tritt oft beim asystolischen oder hypodynamen Herzstillstand auf. Mittels EKG lassen sich Herzaktionen aufzeichnen, die keine Pumpleistung zur Folge haben, was bei der Reanimation relevant wird. Man sollte sich nie von einem kosmetisch ordentlichen EKG täuschen lassen, sondern stets die tatsächliche Auswurfleistung vor Augen haben, um früh genug eine Herz-Druck-Massage einzuleiten. Klebeelektroden, die im Notfall zur Stimulation auf dem Thorax angebracht werden, produzieren manchmal tückisch schöne EKG-Aktionen, ohne dass sich ein suffizienter Kreislauf etabliert.

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