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B978-3-437-43960-5.10043-7

10.1016/B978-3-437-43960-5.10043-7

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Zufallsbefund bei Aufnahmeuntersuchung

Anamnese

Ein engagierter Medizinstudent soll einen 79 Jahre alten Patienten aufnehmen, bei dem ein Lipom am Rücken entfernt werden soll. Als Vorerkrankungen sind laut Arztbrief aus der Akte bekannt: koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt mit Bypass-Operation vor sieben Jahren, PCI vor drei Wochen, paroxysmales Vorhofflimmern, Dauertherapie mit oralen Antikoagulanzien, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Adipositas. Die Krankenschwester händigt dem Studenten das routinemäßig angefertigte EKG aus, bei dessen Anblick er ziemlich erschrickt. Er eilt zu Ihnen, noch bevor er mit der körperlichen Untersuchung begonnen hat.

Untersuchungsbefund

Patient in unauffälligem Allgemein- und Ernährungszustand, kardiopulmonaler Untersuchungsbefund nicht wegweisend auffällig.
  • 1.

    Liefern Sie einen EKG-Befund.

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  • 2.

    Erklären Sie dem Studenten, wie Sie darauf gekommen sind.

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  • 3.

    Was unternehmen Sie? Wie gehen Sie mit der Antikoagulation im Hinblick auf die anstehende Operation um?

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  • 4.

    Was wissen Sie über die Antikoagulanzien Heparin, Cumarin und Thrombozytenaggregationshemmer?

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1. EKG-Befund

Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung, überdrehter Linkslagetyp, Herzfrequenz 150/min, linksanteriorer Hemiblock, kompletter Rechtsschenkelblock mit konsekutiven Veränderungen der Erregungsrückbildung.

2. Erläuterung des EKG-Befundes

Eine wichtige und häufige Differenzialdiagnose regelmäßiger Tachykardien ist das Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung. Beim 2:1-Verhältnis mit höheren Ventrikelfrequenzen kann die Abgrenzung der Flatterwellen schwierig sein. In diesem EKG sind sie in V3 am besten zu erkennen. Zusätzlich erschwert wird die Diagnose der supraventrikulären Tachykardie (mit normalerweise schmalen QRS-Komplexen) in diesem Fall durch den RSB, der zu einer Verbreiterung der QRS-Komplexe führt.

3. Soforttherapie, Antikoagulation

Mit dieser Herzrhythmusstörung sollte folgendermaßen vorgegangen werden: Mittels einer Kardioversion kann versucht werden, einen stabilen Sinusrhythmus zu etablieren. Man sollte zudem im Verlauf eine antiarrhythmische Medikation erwägen bzw. erweitern, sofern sie schon besteht.

Durch Kontrolle des INR-Werts muss eine erhöhte Blutungsgefahr ausgeschlossen werden. Sicherlich müsste das Phenprocoumon pausiert werden, bis der chirurgische Eingriff ohne höheres Blutungsrisiko stattfinden kann. Auf Clopidogrel darf nach frischer Implantation eines Koronarstents nicht verzichtet werden.

4. Antikoagulanzien

Heparine und Cumarine beeinflussen die plasmatische Gerinnung:

Heparine hemmen in einem Heparin-Antithrombin-Komplex Faktor Xa und Thrombin. Indikationen sind in niedriger Dosierung die Thromboseprophylaxe, in voller Dosierung z.B. die tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie. Wichtige Nebenwirkungen sind Blutungen, Transaminasenanstieg, Osteoporose bei Langzeittherapie. Unfraktioniertes Heparin (UFH) hemmt v.a. Thrombin; Wirkungsüberprüfung über die partielle Thromboplastinzeit (pTT); kurze Halbwertszeit (daher gute Steuerbarkeit in Kliniksituationen, z.B. vor oder nach chirurgischen Eingriffen). Niedermolekulares Heparin (NMH) hemmt v.a. Faktor Xa; Dosierung meist gewichtsadaptiert; Kumulation bei Niereninsuffizienz (in diesem Fall Bestimmung von Faktor Xa zur Kontrolle, da keine Therapieüberwachung über pTT möglich).

Cumarine (z.B. Phenprocoumon) sind Vitamin-K-Antagonisten. Es werden Faktoren des Prothrombin-Komplexes (Faktoren II, VII, IX, X) und die Proteine C und S erfasst. Die Therapie wird mit dem INR-Wert überwacht (International Normalized Ratio). Der Bereich für eine Standard-Antikoagulation liegt zwischen 2,0 und 3,0. Je nach Indikation (z.B. bei mechanischem Herzklappenersatz) kann der Zielbereich auch höher liegen. Die Einleitung einer Cumarintherapie sollte initial überlappend mit Heparingaben erfolgen, bis der INR-Zielwert erreicht ist, da Cumarine alleine bei Therapiebeginn zunächst zu einer Hyperkoagulabilität führen. Infolge der sehr langen Halbwertszeit führen Dosisveränderungen erst nach Tagen zu Bewegungen des INR-Werts.

Für die Hemmung der korpuskulären Gerinnung werden Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt:

Acetylsalicylsäure (ASS): irreversibler Cyclooxygenase-1(COX1)-Inhibitor. Nebenwirkungen sind erosive Gastritis bzw. Ulzerationen mit Magenblutungen. ASS wird zur Sekundärprävention arterieller Thrombosen bei Arteriosklerose verwendet.

Clopidogrel: irreversibler thrombozytärer Adenosinphosphat(ADP)-Rezeptor-Inhibitor. Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, erhöhte Blutungsgefahr. Indikationen sind Unverträglichkeit gegenüber ASS, Therapie akuten Koronarsyndroms (zusammen mit ASS), temporärer Einsatz nach Implantation von Koronarstents (zusammen mit ASS).

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