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B978-3-437-42653-7.00031-3

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Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust

Anamnese

Ein Nebennierenrindeninsuffizienz, primäreGewichtsverlustAddison-KrankheitAbgeschlagenheit#Nebennierenrindeninsuffizienz, primäre#Addison-Krankheit$Endokrines System:31 Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust27-jähriger Student stellt sich mit Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust (8 kg im letzten Jahr) und einer seit Monaten bestehenden Abgeschlagenheit in Ihrer Praxis vor. In den letzten Wochen sei er mehrfach kollabiert. Auch sei seine Haut deutlich brauner als früher, vermehrte Sonnenexposition wird jedoch verneint. Seit dem 12. Lebensjahr sei er Turner und habe bis vor einigen Monaten dreimal pro Woche trainiert und Wettkämpfe bestritten, dies jedoch aufgrund der Beschwerden aufgeben müssen. Vorerkrankungen sind nicht bekannt, Medikamenteneinnahme, Alkohol- und Nikotinabusus werden verneint.

Untersuchungsbefunde

27-jähriger Patient in reduziertem AZ und untergewichtigem EZ (179 cm, 56 kg, BMI 17,7 kg/m2). HF 91/min, BD 85/50 mmHg, AF 12/min, Temperatur 36,7 °C. Haut: warm, trocken, stehende Hautfalten, intensive generalisierte Bräunung, deutliche Hyperpigmentierung von palmaren und plantaren Hautfalten (Bild [M468]) sowie der Achseln. Schleimhäute: feucht, auffällige Hyperpigmentierung der oralen Mukosa. Kopf/Hals: unauffällig. LK: unauffällig. Herz: HT rein, rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: unauffällig. Nierenlager: frei. Extremitäten: unauffällig. Neurologisch orientierend unauffällig.

Laborbefunde

Blutbild unauffällig; Natrium 126 mmol/l; Kalium 6,0 mmol/l; Kalzium 2,3 mmol/l; Serumkreatinin 1,3 mg/dl; Harnstoff 69 mg/dl; Harnsäure 7,0 mg/dl; BZ 61 mg/dl.

  • 1.

    Im Labor des Patienten fällt eine Hyponatriämie auf. Welche Ursachen für diese Elektrolytstörung kennen Sie?

  • 2.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Erklären Sie dabei kurz die Pathogenese der Symptome!

  • 3.

    Beschreiben Sie die beiden Formen der Erkrankung! Wie lassen sich diese unterscheiden?

  • 4.

    Welche diagnostischen Maßnahmen leiten Sie ein?

  • 5.

    Wie behandeln Sie die Erkrankung? Worauf muss der Patient unbedingt aufmerksam gemacht werden und warum?

  • 6.

    Was versteht man unter dem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom?

1. Hyponatriämie

Bei einer HyponatriämieHyponatriämie:UrsachenAddison-KrankheitHyponatriämie liegt die Natriumkonzentration im Serum < 135 mmol/l. Ursachen sind:

  • Extrarenale Natriumverluste: z. B. infolge von Diarrhö, rezidivierendem Erbrechen oder Pankreatitis.

  • Renale Natriumverluste: z. B. infolge Diuretikaeinnahme, Nephropathien mit eingeschränkter Konzentrierung des Urins, Diabetes insipidus oder Nebenniereninsuffizienz.

  • Zustände mit erhöhter Plasmaosmolarität: z. B. bei Hyperglykämie oder nach Gabe von Mannitol oder Kontrastmittel. Die erhöhte Plasmaosmolarität führt zu einer osmotisch bedingten Mobilisierung von freiem Wasser in den Intravasalraum mit der Folge einer Hyponatriämie.

  • Gestörte Wasserexkretion: z. B. infolge chronischer Niereninsuffizienz oder akutem Nierenversagen.

  • Überangebot an freiem Wasser: z. B. infolge psychogener Polydipsie oder einer exzessiven Gabe elektrolytfreier Infusionen.

  • Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH): meist Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretionparaneoplastisch z. B. im Rahmen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms oder medikamentös bedingt. Charakteristisch ist, dass trotz einer Hypoosmolarität im Serum ein konzentrierter Urin ausgeschieden wird (Fall 04).

  • Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und der ADH-Sekretion bei vermindertem intravasalem Volumen, z. B. bei Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom oder Herzinsuffizienz.

  • Pseudohyponatriämie: infolge PseudohyponatriämieHyperlipidämie oder Hyperproteinämie (z. B. bei Plasmozytom oder Waldenström-Krankheit). Es handelt sich um eine messtechnisch bedingte und damit artifizielle Erniedrigung des Natriumwerts im Rahmen der konventionellen Bestimmungsmethode.

2. Verdachtsdiagnose/Pathogenese

Der Patient leidet am ehesten unter einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Krankheit). Diese Nebennierenrindeninsuffizienz, primäreNebennierenrindeninsuffizienz, primäre:SymptomatikAddison-KrankheitAddison-Krankheit:SymptomatikErkrankung entsteht durch Destruktion des Nebennierenrindenparenchyms und geht bei erhöhter ACTH-Sekretion mit einem Mangel von Kortisol und Mineralokortikoiden einher. Folgende Befunde sprechen für diese Verdachtsdiagnose:

  • Adynamie, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Hypoglykämie durch den Kortisolmangel.

  • Hypotonie, stehende Hautfalten als Zeichen einer Dehydratation.

  • Hyponatriämie, Hyperkaliämie durch den Mineralokortikoidmangel.

  • Hyperpigmentierung durch den erhöhten ACTH-Spiegel (ACTH besitzt eine direkt stimulierende Wirkung auf Melanozyten).

  • Bei Frauen zusätzlich fehlende Scham- und Axillarbehaarung durch den Wegfall der adrenalen Androgensynthese.

Die rezidivierenden Synkopen bei diesem Patienten könnten durch die Hypotonie und Hypovolämie sowie durch die Neigung zu Hypoglykämien erklärt werden. Die erhöhten Kreatinin-, Harnstoff- und Harnsäurewerte sind auf die katabole Stoffwechsellage infolge Hypokortisolismus und die Dehydratation zurückzuführen.

3. Unterschiede zwischen primärer und sekundärer Form

Bei der Nebennierenrindeninsuffizienz (NNRI) wird zwischen einer primären und einer sekundären Form unterschieden. Während Hypokortisolismusder Hypokortisolismus bei beiden vorkommt, unterscheiden sie sich unter anderem bei Ätiologie und klinischer Symptomatik:

  • Primäre NNRI (Addison-Krankheit): Sie entsteht Nebennierenrindeninsuffizienz, primäreAddison-Krankheitdurch Destruktion des Nebennierenrindenparenchyms und ist in 80 % der Fälle auf eine Autoimmunadrenalitis zurückzuführen (Auto-Ak gegen NNR). Sie kann isoliert oder mit anderen Autoimmunendokrinopathien bei polyglandulärer Insuffizienz auftreten. Weitere Ursachen sind Infektionen (z. B. Tbc, CMV, HIV), Blutungen, Tumoren und Metastasen.

  • Sekundäre NNRI: Sie ist Folge einer pathologisch Nebennierenrindeninsuffizienz, sekundäreverminderten ACTH-Sekretion bei Hypophysenvorderlappen- oder Hypothalamusinsuffizienz durch die abrupte Unterbrechung einer Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden, seltener Tumoren (z. B. Hypophysenadenom), Autoimmunerkrankungen oder Traumata.

Klinisch können die beiden Formen anhand folgender Kriterien differenziert werden:

  • Mineralokortikoidmangel: Da Mineralokortikoidmangeldie Aldosteronproduktion bei der sekundären NNRI nur geringfügig beeinträchtigt ist, treten keine Zeichen eines Mineralokortikoidmangels (Dehydratation, Salzhunger, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Azidose) auf.

  • Hyperpigmentierung: Da Hyperpigmentierungdie ACTH-Spiegel bei der sekundären NNRI erniedrigt sind, wird keine vermehrte Pigmentierung der Haut beobachtet, sondern eine sog. alabasterfarbene Blässe.

4. Diagnostik

Die Nebennierenrindeninsuffizienz, primäre:DiagnostikAddison-Krankheit:Diagnostikbasalen Kortisolspiegel sind aufgrund des zirkadianen Sekretionsmodus der Glukokortikoide für die Diagnosestellung einer Addison-Krankheit nur eingeschränkt verwertbar. Zur Sicherung der Erkrankung wird stattdessen ein ACTH-Stimulationstest Nebennierenrindeninsuffizienz, primäre:ACTH-Stimulationstest“Addison-Krankheit:ACTH-Stimulationstest“ACTH-Stimulationstestdurchgeführt, bei dem eine Serumkortisolbestimmung vor und 60 Minuten nach Gabe von synthetischem ACTH erfolgt. Bei der Addison-Krankheit ist der Kortisolbasalwert erniedrigt bzw. normal, ein adäquater Anstieg nach ACTH-Stimulation bleibt aus. Bei sekundärer NNRI steigt die Kortisolkonzentration nach ACTH-Gabe in der Regel adäquat an, es sei denn es handelt sich um einen länger bestehenden Zustand, bei dem es bereits zu einer NNR-Atrophie gekommen ist.

Des Weiteren können Nebennierenrindeninsuffizienz, primäre:LabordiagnostikAddison-Krankheit:Labordiagnostikfolgende Untersuchungen durchgeführt werden:

  • Basaler ACTH-Spiegel: bei Addison-Krankheit deutlich erhöht, bei sekundärer NNRI erniedrigt oder niedrig normal.

  • Kortisol- und Aldosteronkonzentration im Urin: Bei Addison-Krankheit sind beide Werte erniedrigt, bei der sekundären NNRI ist nur der Kortisolspiegel herabgesetzt, die Aldosteronkonzentration ist normwertig.

  • Reninkonzentration im Plasma: Eine Erhöhung spricht für einen Mineralokortikoidmangel, z. B. im Rahmen einer Addison-Krankheit.

Wird eine primäre NNRI diagnostiziert, sollte zur Klärung der Ätiologie nach NNR-Autoantikörpern gesucht und eine bildgebende NN-Diagnostik (Abdomensonografie, CT oder MRT) durchgeführt werden. Da eine AutoimmunadrenalitisAutoimmunadrenalitis sowohl isoliert als auch im Rahmen einer polyglandulären Autoimmunendokrinopathie auftreten kann, sollte bei Bestätigung dieser Ätiologie außerdem eine Kontrolle der Schilddrüsen- und Geschlechtshormone erfolgen.

Merke

Unterfunktionszustände hormoneller Drüsen werden in der Endokrinologie durch Stimulationstests nachgewiesen.

5. Therapie

Die Therapie der Addison-Krankheit Nebennierenrindeninsuffizienz, primäre:TherapieAddison-Krankheit:Therapiebesteht aus der oralen Substitutionsbehandlung mit Glukokortikoiden (z. B. Hydrocortison) und Mineralokortikoiden (z. B. Fludrocortison). Bei weiblichen Patienten kann die zusätzliche Gabe eines androgenen Steroids (z. B. DHEA, Dehydroepiandrosteron) erwogen werden. Ziel der Therapie sind subjektives Wohlbefinden sowie die Normalisierung von Blutdruck, Serumelektrolyten und Plasmareninspiegel. Sowohl Übersubstitution (NW: Hypertonie, gestörte Glukosetoleranz, Adipositas, Stiernacken, Striae rubrae, Osteoporose, Ödeme) als auch Untersubstitution (NW: verminderte Leistungsfähigkeit, Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Gefahr der krisenhaften Entgleisung) sind zu vermeiden.

Ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Behandlung ist die Patientenschulung. Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass der Glukokortikoidbedarf bei Stress (z. B. bei fieberhaften Infekten, psychischen Belastungen und vor Operationen) deutlich erhöht ist und die Einnahmemenge in diesen Situationen in Absprache mit dem betreuenden Arzt auf das 2- bis 5-fache der basalen Dosis erhöht werden muss. Geschieht dies nicht, droht eine Addison-Krise mit Addison-KriseAddison-Krise:Symptomatikden typischen Symptomen Übelkeit, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Fieber, Bewusstseinsstörungen, schwerer arterieller Hypotonie und Schock. Für die Behandlung dieses Addison-Krise:Therapielebensbedrohlichen Zustands ist initial die parenterale Gabe von NaCl (0,9 %) und Glukoselösung (5 %) zum Ausgleich des Natrium- und Wasserdefizits indiziert. Wegen der Gefahr einer pontinen Myelinolyse sollte das Natriumdefizit langsam, d. h. um max. 12 mmol/L je Tag angehoben werden. Des Weiteren ist die intravenöse Applikation von Glukokortikoiden erforderlich.

Patienten mit gesicherter Addison-Krankheit müssen einen Notfallausweis erhalten, in dem Angaben über die individuell erforderliche Substitutionsbehandlung festgehalten sind. Außerdem sollte jeder Patient eine Notdosis an Glukokortikoiden (z. B. Prednisolonzäpfchen oder i. m.-Glukokortikoidinjektion) mit sich führen, die bei Bedarf (z. B. Erbrechen) sofort appliziert werden kann. Bei Anzeichen einer akuten Entgleisung (z. B. Brechdurchfall) sollten Patienten unverzüglich eine Klinik aufsuchen.

6. Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Unter dem Waterhouse-Friderichsen-Waterhouse-Friderichsen-SyndromSyndrom versteht man eine foudroyant verlaufende Meningokokkensepsis, die mit Schock, Verbrauchskoagulopathie (u. a. Haut- und Schleimhautpurpura) und hämorrhagischer Nebenniereninfarzierung mit akuter Addison-Krise einhergeht. Das Syndrom tritt bei etwa 15 % der Patienten mit MeningokokkensepsisMeningokokkensepsis auf, prädisponiert sind Kinder und Jugendliche sowie Patienten nach Splenektomie. Die Therapie besteht aus der Gabe von Gluko- und Mineralokortikoiden sowie Antibiotika und Katecholaminen. Unbehandelt liegt die Letalität bei 100 %.

Zusammenfassung

Die Addison-Krankheit (primäre Nebenniereninsuffizienz) wird durch eine Destruktion des Nebennierenrindenparenchyms verursacht und zeichnet sich durch einen Mangel an Gluko- und Mineralokortikoiden sowie eine konsekutiv gesteigerte ACTH-Sekretion aus. Die häufigste Ursache ist eine Autoimmunadrenalitis (80 % der Fälle), die isoliert oder im Rahmen einer polyglandulären Insuffizienz auftreten kann. Typische Symptome sind Adynamie, Hypotonie, Dehydratation und eine Hyperpigmentierung der Haut. Laborchemisch imponieren häufig eine Hyponatriämie und eine Hyperkaliämie. Differenzialdiagnostisch ist die Erkrankung in erster Linie von der sekundären, hypophysär oder Hypothalamus-bedingten Nebennierenrindeninsuffizienz abzugrenzen. Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist der ACTH-Stimulationstest. Die Therapie besteht aus der oralen Substitutionsbehandlung mit einem Gluko- und einem Mineralokortikoid. Zu beachten ist, dass der Glukokortikoidbedarf in Belastungssituationen (z. B. fieberhafter Infekt) stark erhöht ist, sodass die Dosierung entsprechend angepasst werden muss.

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