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B978-3-437-42653-7.00007-6

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978-3-437-42653-7

Differenzialdiagnosen der hypochromen, mikrozytären Anämie.

Tab. 7.1
Ferritin Transferrin sTfR Transferrinsättigung
Eisenmangelanämie
Anämie bei chronischer Erkrankung (= Tumor-, Infekt- oder Entzündungsanämie) normal–↑ normal normal–↓
Thalassämie normal–↑ normal–↓
Sideroblastische Anämie normal–↑

Abgeschlagenheit und Leistungsminderung

Anamnese

Eine LeistungsminderungEisenmangelanämieAnämie:EisenmangelAbgeschlagenheit#Eisenmangelanämie$Blut und blutbildende Organe:07 Abgeschlagenheit und Leistungsminderung46-jährige Psychologin stellt sich bei Ihnen mit seit einigen Monaten bestehender Abgeschlagenheit und Müdigkeit vor. Sie habe nur noch selten Lust auf Unternehmungen, was immer wieder zu Streitigkeiten mit dem Ehemann führe. Im Fitness-Studio habe sie kürzlich wegen Dyspnoe, Herzklopfen und Schwindel eine Übung abbrechen müssen. Vorerkrankungen seien nicht bekannt, eine Dauermedikation bestehe nicht. Bei zuletzt häufiger auftretenden Kopfschmerzen nehme sie bedarfsweise Paracetamol ein. Sie lebe gesund, rauche und trinke nicht und achte auf eine ausgewogene, fleischarme Ernährung. Seit einigen Jahren spende sie regelmäßig Blut. Die Menstruation und der Stuhlgang seien unauffällig und das Gewicht konstant.

Untersuchungsbefunde

46-jährige Frau in gutem AZ und schlankem EZ (166 cm, 52 kg). HF 96/min, BD 110/70 mmHg. Kardiopulmonaler und abdominaler Untersuchungsbefund unauffällig. Keine Ödeme. Orientierend neurologische Untersuchung ohne pathologischen Befund. Blasses Hautkolorit. Kein Ikterus. Mundwinkelrhagaden bds. Lymphknoten unauffällig.

Labor

Leukozyten 6,2 Tsd/μl; Erythrozyten 4,1 Mio/μl; Hb 9,7 g/dl; Hkt 29 %; MCV 71 fl; MCH 24 pg; MCHC 33 g/dl; Thrombozyten 199 Tsd/μl; Natrium 143 mmol/l; Kalium 3,9 mmol/l; Serumkreatinin 0,7 mg/dl; Harnstoff 36 mg/dl, GOT 19 U/l; GPT 21 U/l.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welchen Laborwert fordern Sie nach, um die Diagnose zu erhärten?

  • 2.

    Was wissen Sie über die Pathogenese und die Ursachen der Erkrankung?

  • 3.

    Erläutern Sie die Therapie!

  • 4.

    Wie und wann führen Sie Therapiekontrollen durch?

  • 5.

    Welche Formen der mikrozytären, hypochromen Anämie kennen Sie? Nennen Sie jeweils typische Laborbefunde!

1. Verdachtsdiagnose

Die Patientin leidet unter einer Anämie. Diese Anämie:Definitionist definiert als Absinken der Hämoglobinkonzentration unter die alters- und geschlechtsspezifische Norm (bei Männern < 13 g/dl, bei Frauen < 12 g/dl, bei Kindern und Schwangeren gelten andere Grenzwerte). Als typische Symptome berichtet die Anämie:SymptomatikPatientin über Müdigkeit, Abgeschlagenheit, verminderte Leistungsfähigkeit mit Belastungsdyspnoe, Schwindel, Herzklopfen und Kopfschmerzen. Diese Beschwerden werden hervorgerufen durch eine Gewebehypoxie und ein kompensatorisch erhöhtes Herzzeitvolumen.

In diesem Zusammenhang weist auch die blasse Haut der Patientin auf die Anämie hin, ist aber keinesfalls ein zuverlässiges Diagnosekriterium, da neben der Hämoglobinkonzentration auch die Hautpigmentierung und -durchblutung Einfluss auf das Hautkolorit haben. Eine Blässe der Konjunktiven gilt als zuverlässigeres klinisches Zeichen einer Anämie.

Neben der Verminderung der Hämoglobinkonzentration fällt laborchemisch eine Erniedrigung der Erythrozytenindices MCV (mean corpuscular volume) und MCH (mean corpuscular hemoglobin) auf, Anämie:mikrozytäre hypochromewas die Zuordnung zu einer mikrozytären, hypochromen Anämie erlaubt. Dieser liegt in der überwiegenden Zahl der Fälle eine Eisenmangelanämie zugrunde. Zu dieser Verdachtsdiagnose passen auch die Mundwinkelrhagaden als typisches Symptom der Eisenmangelanämie, die Diätgewohnheiten (fleisch- und damit auch eisenarme Ernährung), das regelmäßige Blutspenden (= Eisenverlust) und die Menstruation (= Eisenverlust).

Zur Abgrenzung von anderen Ursachen einer mikrozytären, hypochromen Anämie ( Frage 05) sollte in erster Linie das Serumferritin bestimmt werden. FerritinFerritin ist ein Eisenspeicherprotein, dessen Plasmakonzentration mit den Eisenvorräten des Körpers eng korreliert. Eine Erniedrigung des Serumferritins bei mikrozytärer, hypochromer Anämie erlaubt die Diagnose einer Eisenmangelanämie. Ein normaler oder erhöhter Serumferritinwert schließt die Diagnose aber keinesfalls aus, da Ferritin als Akute-Phase-Protein auch bei entzündlichen und malignen Erkrankungen sowie in der Schwangerschaft erhöht sein kann, wodurch ein Eisenmangel verschleiert werden kann. Bei mikrozytärer, hypochromer Anämie mit normalem oder erhöhtem Ferritin wird daher zusätzlich eine CRP-Bestimmung empfohlen.

Bei allen anderen Formen der mikrozytären, hypochromen Anämie ist der Serumferritinspiegel normal oder erhöht.

Merke

Die Symptomatik ist nicht nur abhängig von der Schwere der Anämie, sondern auch von der Geschwindigkeit der Entstehung. Bei langsamer Progredienz kann sich der Körper adaptieren, sodass Beschwerden häufig erst bei sehr niedrigen Hämoglobinwerten auftreten.

2. Eisenmangelanämie

Der Eisenmangelanämie:Ätiologienormale Eisenbestand des Körpers beträgt bei Erwachsenen 3–5 g, wobei der überwiegende Anteil im Hämoglobin gespeichert wird. Ein Eisenmangel entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Eisenresorption und -bedarf. Im Initialstadium besteht ein Eisendefizit ohne Beeinflussung der Erythropoese (Speichereisenmangel). Bei Fortbestehen kommt es im Verlauf zu einer unzureichenden Eisenversorgung der erythropoetischen Vorstufen im Knochenmark. Man spricht dann von einer eisendefizitären Erythropoese (latenter Eisenmangel). Der Hämoglobinwert liegt in diesem Stadium noch im Normbereich. Erst wenn im weiteren Verlauf auch der Hämoglobinwert sinkt, spricht man von einer Eisenmangelanämie. Diese ist weltweit für etwa 80 % der Anämien verantwortlich und damit die mit Abstand häufigste Anämieform. Folgende Ursachen können eine Eisenmangelanämie hervorrufen:

  • Blutverluste (> 75 % der Fälle).

    • Gastrointestinal: z. B. bei Refluxösophagitis, Karzinomen, Angiodysplasien.

    • Urogenital: z. B. menstruationsbedingt (v. a. bei Hypermenorrhö), bei Karzinomen.

    • Iatrogen: z. B. durch häufiges Blutspenden oder perioperativ.

    • Bei chronischer Hämodialysebehandlung.

    • Bei hämorrhagischer Diathese: u. a. bei Antikoagulanzien-Therapie.

  • Verminderte Eisenaufnahme:

    • Infolge eisenarmer Ernährung, z. B. bei Vegetariern oder Anorexie.

    • Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

    • Bei glutensensitiver Enteropathie (Zöliakie beim Kind, einheimische Sprue beim Erwachsenen).

    • Bei atrophischer Gastritis oder nach Magenresektion.

  • Erhöhter Eisenbedarf:

    • Schwangerschaft, Stillzeit.

    • Wachstum.

In 20 % der Fälle lässt sich keine Ursache für die Eisenmangelanämie ermitteln.

3. Therapie der Eisenmangelanämie

Zunächst sollte nach der Ursache einer Eisenmangelanämie:TherapieEisenmangelanämie gesucht und diese nach Möglichkeit therapiert werden, z. B. sollten insbesondere chronische Blutverluste durch Neoplasien wegen der weitreichenden Konsequenzen ausgeschlossen werden.

Symptomatisch sollte bei jedem Eisenmangel, der bereits zu einer eisendefizitären Erythropoese geführt hat, eine Eisensubstitution durchgeführt werden. Die Gabe erfolgt bevorzugt oral mit zweiwertigem Eisen (dreiwertiges Eisen wird intestinal kaum resorbiert). Die Einnahme sollte nach Möglichkeit nüchtern erfolgen, da z. B. Inhaltsstoffe von Tee und Kaffee durch Komplexbildung die Resorption behindern. Vitamin C verhindert hingegen die Oxidation von zwei- zu dreiwertigem Eisen und verbessert damit die intestinale Eisenaufnahme. Die orale Substitutionstherapie sollte nach Normalisierung des Hämoglobinwerts noch weitere 3 Monate fortgesetzt werden. Die lange Therapiedauer ist insofern problematisch, da häufige gastrointestinale Nebenwirkungen (insbesondere Übelkeit und Obstipation) einen Therapieabbruch nach sich ziehen können.

Die intravenöse Substitution mit dreiwertigem Eisen sollte wegen der potenziellen Nebenwirkungen (lokal Venenreizung mit Thrombophlebitis, allergische Reaktionen, Flush-Symptomatik bei zu schneller Applikation) und der Gefahr der Überdosierung nur in begründeten Fällen durchgeführt werden, z. B. bei Resorptionsstörungen aufgrund einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung oder eines Malabsorptionssyndroms.

4. Therapiekontrolle

Zur Therapiekontrolle sollte 1–2 Wochen nach Beginn der Eisensubstitution der Hämoglobinwert und der Retikulozytenanteil bestimmt werden. Bei guter Wirkung kommt es zu einem deutlichen Anstieg des Hämoglobinwerts um ≥ 0,1 g/dl pro Tag in den ersten 4 Wochen sowie zu einem Retikulozytenanstieg auf 2–4 %. Weitere Kontrollen sollten in vierwöchigen Abständen erfolgen. Zielgröße ist neben der Normalisierung des Hämoglobinwerts auch eine anhaltende Normalisierung des Serumferritins.

Spricht ein Patient mit gesicherter Eisenmangelanämie nicht auf die Therapie an, liegt meist eine mangelnde oder fehlerhafte Tabletteneinnahme vor. Des Weiteren sollte ein fortbestehender Blutverlust, eine Eisenresorptionsstörung oder eine Fehldiagnose in Betracht gezogen werden.

5. Mikrozytäre, hypochrome Anämien

Die Anämie:mikrozytäre hypochromeEisenmangelanämie ist die mit Abstand häufigste Form der mikrozytären, hypochromen Anämie. Differenzialdiagnostisch kommen vor allem in Betracht:

  • Anämie bei chronischer Erkrankung: Hierunter werden Tumor-, Infekt- und Entzündungsanämien Anämie:chronische Erkrankungenzusammengefasst.

  • Thalassämie: angeborene ThalassämieHämoglobinsynthesestörung, Vorkommen häufig bei Patienten aus der Mittelmeerregion; Diagnosestellung mittels Hämoglobinelektrophorese.

  • Hereditäre oder erworbene sideroblastische Anämie: Durch Anämie:sideroblastischeeine Störung in der Hämsynthese kommt es zu einer Anhäufung von Eisen in den Mitochondrien der Erythrozyten-Vorstufen (sog. Ringsideroblasten in der Eisenfärbung eines Knochenmarkausstrichs) bei gleichzeitig ineffektiver Erythropoese.

Tabelle 7.1 zeigt, wie eine Differenzierung anhand weniger Parameter des Eisenstoffwechsels möglich ist. Darüber hinaus gibt es weitere seltene Ursachen für eine mikrozytäre, hypochrome Anämie, z. B. eine Bleivergiftung.

Zusammenfassung

Die Eisenmangelanämie ist definiert als eine Verminderung der Hämoglobinkonzentration unter die alters- und geschlechtsspezifische Norm infolge eines Eisenmangels mit Ausbildung mikrozytärer und hypochromer Erythrozyten. Sie ist die weltweit häufigste Form der Anämie (etwa 80 %). Ursache ist meist ein gesteigerter Eisenverlust bei chronischer Blutung (z. B. gastrointestinal oder bei Hypermenorrhö). Typische klinische Zeichen sind eine Blässe der Konjunktiven und Mundwinkelrhagaden. Zu den klassischen Symptomen einer Anämie gehören Müdigkeit, Abgeschlagenheit, eine reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit (evtl. mit Belastungsdyspnoe), Schwindel und Kopfschmerzen. Für die Diagnosestellung spielen neben der Bestimmung des Hämoglobinwerts in erster Linie die Verminderung der Erythrozytenindices MCV und MCH sowie des Serumferritinspiegels eine wichtige Rolle. Therapeutisch steht neben der Ursachensuche mit gegebenenfalls kausaler Behandlung die Eisensubstitution (vorzugsweise oral, in Ausnahmefällen intravenös) über einen Zeitraum von 3–6 Monaten im Vordergrund. Therapieziel ist die Normalisierung des Hämoglobin- und Serumferritinwerts.

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