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B978-3-437-42653-7.00012-X

10.1016/B978-3-437-42653-7.00012-X

978-3-437-42653-7

Serumelektrophorese mit M-Serumelektrophorese, M-GradientPlasmozytom:SerumelektrophoreseM-GradientGradient.

[L106]

Stadieneinteilung des Plasmozytoms nach Durie und Salmon.

Tab. 12.1
Stadium I Alle nachfolgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
  • Hb > 10 g/dl.

  • Normales Serumkalzium.

  • Röntgenologisch unauffälliges Skelett oder nur eine solitäre Osteolyse.

  • Niedrige Paraproteinkonzentrationen in Serum und Urin.

Stadium II Weder Stadium I noch Stadium III
Stadium III Mindestens eines der nachfolgenden Kriterien muss erfüllt sein:
  • Hb < 8,5 g/dl.

  • Erhöhtes Serumkalzium.

  • > 3 osteolytische Herde.

  • Hohe Paraproteinkonzentrationen in Serum oder Urin.

Anhand der Nierenfunktion werden die Stadien zusätzlich unterteilt in:
  • „A“ bei einem Serumkreatinin < 2 mg/dl.

  • „B“ bei einem Serumkreatinin > 2 mg/dl.

Abgeschlagenheit und Rückenschmerzen

Anamnese

Eine PlasmozytomMultiples Myelom#Plasmozytom#Multiples Myelom$Blut und blutbildende Organe:12 Abgeschlagenheit und Rückenschmerzen71-jährige Frau stellt sich in Ihrer Praxis vor, weil beim Hausarzt ein erhöhter Kreatininwert (2,1 mg/dl) aufgefallen ist. Sie berichtet Ihnen, dass sie seit einigen Wochen unter bewegungsabhängigen Rückenschmerzen Rückenschmerzenleide. Des Weiteren klagt sie über Abgeschlagenheit und Infektanfälligkeit. Sie hat einen Arztbrief mitgebracht, aus dem hervorgeht, dass sie sich vor 4 Monaten zur operativen Versorgung einer pathologischen subtrochantären Femurfraktur in stationärer Behandlung befand. Zu diesem Zeitpunkt lag das Serumkreatinin im Normbereich. An Vorerkrankungen sei ein Karpaltunnelsyndrom der rechten Hand bekannt. Eine regelmäßige Medikamenteneinnahme wird verneint.

Untersuchungsbefunde

Abgesehen von einer klopfschmerzhaften lumbalen Wirbelsäule finden Sie keine pathologischen Befunde.

Laborbefunde

Leukozyten 6,8 Tsd/μl; Erythrozyten 2,7 Mio/μl; Hb 9,5 g/dl; Hkt 29,1 %; MCV 108 fl; MCH 35,3 pg; MCHC 32,6 g/dl; Thrombozyten 115 Tsd/μl; Natrium 138 mmol/l; Kalium 4,9 mmol/l; Chlorid 101 mmol/l; Kalzium gesamt 3,0 mmol/l; Kreatinin 2,5 mg/dl; Harnstoff 139 mg/dl; Gesamteiweiß 9,6 g/dl; BZ 87 mg/ml, BSG 118 mm/h n. W. U-Stix unauffällig. Serumelektrophorese (Bild [L106]).

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Definieren Sie die Erkrankung kurz!

  • 2.

    Erklären Sie, wie es zu den Symptomen der Patientin kommt!

  • 3.

    Welche diagnostischen Maßnahmen sollten Sie bei der Verdachtsdiagnose veranlassen?

  • 4.

    Welche Stadieneinteilung wird verwendet? Ordnen Sie dieser Patientin das passende Stadium zu!

  • 5.

    Mit welchen Komplikationen müssen Sie bei dieser Erkrankung rechnen?

  • 6.

    Welche Therapie leiten Sie ein?

1. Verdachtsdiagnose

Die Plasmozytom:SymptomatikMultiples Myelom:SymptomatikSymptomatik (Rückenschmerzen, Müdigkeit, Infektanfälligkeit), die Laborergebnisse (makrozytäre Anämie, Thrombopenie, stark erhöhte BSG [sog. SturzsenkungSturzsenkung], Erhöhung von Nierenretentionsparametern, Kalzium und Gesamteiweiß) und die Serumelektrophorese (schmalbasige Erhöhung der γ-Globulinfraktion, M-M-GradientGradient Abb. 12.1) sprechen für ein Plasmozytom/malignes Myelom. Dieses aggressive Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zell-Reihe entsteht durch die maligne Proliferation eines differenzierten Plasmazellklons. Die Tumorzellen sezernieren in der Regel monoklonale Antikörper oder Antikörperfragmente. Am häufigsten sind IgG- und IgA-sezernierende Myelome (zusammen > 75 % der Fälle). Werden keine kompletten Immunglobuline gebildet, liegt ein sog. LeichtkettenmyelomLeichtkettenmyelom vor (20 % der Fälle). Häufig können dann auch Leichtketten im Urin nachgewiesen werden („Bence-Jones-Bence-Jones-ProteinurieProteinurie“). Selten kommen auch asekretorische Myelome vor.

MERKE

In 95 % der Fälle breiten sich die Plasmozytom:DefinitionMultiples Myelom:DefinitionTumorzellen diffus im Knochenmark aus, was durch die Bezeichnung „Multiples Myelom“ zum Ausdruck gebracht wird. Begrifflich sollte man das prognostisch günstiger einzustufende „Plasmozytom“ abgrenzen, bei dem die malignen Zellen einen solitären Tumor (ossär oder selten extraossär) bilden. Im deutschsprachigen Raum werden die beiden Begriffe jedoch häufig synonym verwendet.

2. Pathogenese der Symptome

Myelomzellen Plasmozytom:PathogeneseMultiples Myelom:Pathogenesesezernieren Zytokine (u. a. IL-6), die Osteoklasten stimulieren und Osteoblasten hemmen. Die Folge ist eine vermehrte Knochenresorption, die sich klinisch typischerweise durch bewegungsabhängige Schmerzen im Bereich der BWS und LWS sowie pathologische Frakturen (ohne adäquates Trauma) äußert. Die Abgeschlagenheit wird wahrscheinlich durch die Hyperkalzämie (Folge der gesteigerten Knochenresorption) und die Anämie (tumorbedingt oder durch Verdrängung der Hämatopoese im Knochenmark) hervorgerufen. Da alle Tumorzellen von einer einzigen Plasmazelle abstammen, sezernieren sie monoklonale Antikörper bzw. Antikörperfragmente (sog. ParaproteinParaprotein). Deren exzessive Bildung hat eine verminderte Produktion der restlichen Immunglobuline zur Folge. Es entsteht ein sekundäres Antikörpermangelsyndrom mit Infektneigung.

3. Diagnostische Maßnahmen

Zur Diagnosesicherung und zum Staging sollten neben Plasmozytom:StagingPlasmozytom:DiagnostikMultiples Myelom:StagingMultiples Myelom:DiagnostikAnamnese und körperlicher Untersuchung folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

  • Laboruntersuchung: Differenzialblutbild, Serumelektrolyte (inkl. Kalzium), Retentionsparameter, Gesamteiweiß und Albumin, BSG (typischerweise stark erhöht), LDH und CRP, Immunglobuline quantitativ, 24-h-Sammelurin zur Quantifizierung der Proteinurie, β2-Mikroglobulin (korreliert mit einem erhöhten Zellumsatz, wird beim malignen Myelom als Tumormarker zur Verlaufs- und Therapiekontrolle eingesetzt und hat prognostische Bedeutung).

  • Nachweis des Paraproteins:

    • Serumeiweißelektrophorese: Pathognomonisch ist der M-Gradient Serumelektrophorese, M-Gradient(schmalbasige Erhöhung der γ-Globulinfraktion Abb. 12.1).

    • Immunelektrophorese: quantitativer Nachweis des Paraproteins.

    • Immunfixation: Nachweis der Monoklonalität.

    • Urinimmunelektrophorese: ggf. zum Nachweis von Leichtketten im Urin.

  • Knochenmarkuntersuchung: Histologie (prozentuale Plasmazellinfiltration) und Zytologie.

  • Bildgebung:

    • Röntgen des Achsen- und Extremitätenskeletts nach sog. Pariser Schema: Schädel seitlich (typisch ist der sog. SchrotschussschädelSchrotschussschädel), Wirbelsäule seitlich, Humerus, Becken, Femur.

    • CT oder MRT: z. B. bei neurologischer Symptomatik mit Verdacht auf Myelonkompression.

MERKE

Beim Bence-Jones-Myelom (Leichtkettenmyelom) gestaltet LeichtkettenmyelomBence-Jones-Myelomsich der Nachweis des Paraproteins schwierig. Da Leichtketten aufgrund ihres niedrigen Molekulargewichts glomerulär filtriert werden, ist in der Serumeiweißelektrophorese kein M-Gradient sichtbar. Im Urinstreifentest werden Bence-Jones-Proteine ebenfalls nicht erfasst. Der Nachweis erfolgt mittels Immunfixation bzw. Immunelektrophorese des Urins.

4. Stadieneinteilung

Die Plasmozytom:StagingMultiples Myelom:StagingStadieneinteilung erfolgt klassischerweise nach Durie und Salmon (Tab. 12.1). Aufgrund des erhöhten Kalzium- und Kreatininwerts liegt bei der Patientin ein Stadium III B vor. Diese Stadienzuordnung erlaubt eine grobe Abschätzung der Tumorzellmasse, lässt aber nur begrenzt Rückschlüsse auf die Prognose zu, weshalb in den letzten Jahren zunehmend die neuere ISS-Stadieneinteilung (International Staging System) verwendet wird. Anhand des Serumalbumin- und β2-Mikroglobulinspiegels erfolgt die Zuordnung zu einer von drei prognostischen Gruppen (Stadium I–III).

5. Komplikationen beim multiplen Myelom

Aus Plasmozytom:KomplikationenMultiples Myelom:Komplikationender Knochenmarkbeteiligung und dem Auftreten des Paraproteins ergeben sich folgende Komplikationen:

  • Pathologische Frakturen.

  • Hyperkalzämische Krisen.

  • Verdrängung des Knochenmarks mit Bi- oder Panzytopenie.

  • Blutungsneigung.

  • Niereninsuffizienz.

  • Infektanfälligkeit: häufig sind bakterielle Pneumonien und Pyelonephritiden.

  • Hyperviskositätssyndrom, evtl. mit zerebralen Durchblutungsstörungen.

  • Polyneuropathie.

  • AL-Amyloidose.

  • Übergang in Plasmazellleukämie: Ausschwemmung PlasmazellleukämieLeukämie:Plasmazellleukämieder neoplastischen Zellen aus dem Knochenmark in die Peripherie.

6. Therapie

Die Plasmozytom:TherapieMultiples Myelom:TherapieTherapie erfolgt abhängig von Symptomatik, Begleiterkrankungen, Alter und ISS-Stadium und befindet sich aufgrund der Einführung neuer, potenter Substanzen (z. B. des Proteasom-Inhibitors Bortezomib ThalidomidBortezomibund der Immunmodulatoren Thalidomid und Lenalidomid) im Umbruch. Bei asymptomatischen Patienten besteht in der Regel keine Therapieindikation (Watch and Wait). Bei symptomatischen Patienten (z. B. Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz mit Kreatinin > 2,0 mg/dl, Anämie mit Hämoglobin < 10 mg/dl oder Knochenbeteiligung) wird eine Therapie empfohlen:

  • Patienten < 70 Jahre ohne relevante Begleiterkrankungen: Hochdosismelphalantherapie (Induktion) mit anschließender autologer Stammzelltransplantation (Konsolidierung).

  • Patienten > 70 Jahre und/oder mit eingeschränktem AZ: Keine Indikation für eine Hochdosischemotherapie. Stattdessen niedrig dosiert Melphalan und Prednisolon in Kombination mit Bortezomib und/oder Thalidomid (Induktion). Zur Erhaltungstherapie stehen aktuell Interferon alpha, Prednison, Lenalidomid und Thalidomid zur Verfügung.

Die allogene Stammzelltransplantation ist der einzige kurative Ansatz zur Behandlung des multiplen Myeloms. Der Stellenwert dieses Therapieverfahrens wird aktuell im Rahmen von Studien evaluiert. Bei Rezidiven sollte eine erneute Hochdosischemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation diskutiert werden.

Patienten mit multiplem Myelom profitieren von der frühzeitigen Gabe von Bisphosphonaten, welche die Osteoklastenfunktion hemmen. Eine Kontrastmittelgabe sollte strikt vermieden werden, da ein hohes Risiko für ein akutes Nierenversagen besteht.

Zusätzlich kommen folgende supportive Maßnahmen infrage:

  • Osteolysen: Bestrahlung frakturgefährdeter Knochen, operative Stabilisierung pathologischer Frakturen, Bisphosphonate, Schmerztherapie.

  • Niereninsuffizienz: suffiziente Hydrierung, Harnalkalisierung.

  • Anämie: Folsäure, Vitamin B12, Eisen, Erythropoetin, Transfusion.

  • Hyperkalzämie: Bisphosphonate, Kalzitonin, Glukokortikoide, evtl. Furosemid.

  • Hyperviskositätssyndrom: Plasmapherese.

  • Infektionen: frühzeitig Antibiotika, Substitution von Immunglobulinen, Impfprophylaxe.

Zusammenfassung

Das multiple Myelom ist laut Definition ein aggressives B-Non-Hodgkin-Lymphom, das durch die maligne Entartung eines immunglobulinproduzierenden Plasmazellklons entsteht. Klassische Symptome sind osteolytisch bedingte Schmerzen, pathologische Frakturen, Abgeschlagenheit und Infektneigung. Im Krankheitsverlauf treten typischerweise eine Niereninsuffizienz und eine Anämie auf. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen gehört der Nachweis des Paraproteins (z. B. mittels Serumeiweißelektrophorese), Röntgenaufnahmen des Skeletts (Pariser Schema) sowie Knochenmarkhistologie und -zytologie. Die klassische Stadieneinteilung geht auf Salmon und Durie zurück. Heute wird zunehmend die neuere ISS-Stadieneinteilung (Zuordnung zu Stadium I–III anhand von Serumalbumin- und β2-Mikroglobulinspiegel) eingesetzt. Die Therapie befindet sich derzeit aufgrund der Einführung neuer, potenter Substanzen (z. B. Bortezomib, Thalidomid) im Umbruch. Eine Therapieindikation besteht bei symptomatischen Patienten, in Abhängigkeit des Alters werden entweder Hochdosischemotherapie und autologe Stammzelltransplantation oder Chemotherapie in Kombination mit neuen Substanzen (z. B. Bortezomib) durchgeführt. Der Stellenwert einer allogenen Stammzelltransplantation als einzig potenziell kurativer Therapieoption wird derzeit im Rahmen von Studien geprüft.

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