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B978-3-437-42653-7.00038-6

10.1016/B978-3-437-42653-7.00038-6

978-3-437-42653-7

Atemnot, Tachypnoe und Blutdruckabfall

Anamnese

Sie TachypnoeLeukämie:akuteAtemnot#Leukämie, akute$Blut und blutbildende Organe:38 Atemnot, Tachypnoe und Blutdruckabfallwerden als Dienstarzt um 21:30 Uhr auf die onkologische Station gerufen, weil ein vor 14 Tagen aufgenommener Patient immer unruhiger und desorientierter wird und bei seit einigen Stunden deutlich steigendem Sauerstoffbedarf über Atemnot klagt. Die Aufnahme erfolgte wegen Abgeschlagenheit, Belastungsdyspnoe und rezidivierenden fieberhaften Infekten.

Untersuchungsbefunde

60-jähriger Mann in reduziertem AZ und schlankem EZ (181 cm, 76 kg, BMI 23,2 kg/m2). Neurologie: unruhig, nicht adäquat orientiert, kein fokales Defizit. Herz: tachykarde, reine HT, rhythmisch. Lunge: grobblasige RG beidseits, links > rechts. Abdomen: diffuser Druckschmerz, DG spärlich. HF 128/min, BD 80/55 mmHg, Tachypnoe (AF 35/min), O2-Sättigung 91 % (bei 15 l O2/min über Maske), Temperatur 39,6 °C.

Laborbefunde

Aufnahme: Leukozyten 113,1 Tsd/μl; Erythrozyten 2,22 Mio/μl; Hb 7,6 g/dl; Hkt 23,3 %; MCV 105 fl; MCH 34,2 pg; MCHC 32,6 g/dl; Thrombozyten 43 Tsd/μl; Retikulozyten 1,37 %; Quick 79 %; INR 1,11; PTT 26 sec; Natrium 141 mmol/l; Kalium 3,8 mmol/l; Serumkreatinin 0,9 mg/dl; Harnstoff 24 mg/dl; Harnsäure 4,7 mg/dl; LDH 339 U/l; CRP 16 mg/l; Immunglobulin G 907 mg/dl.
Aktuell: Leukozyten 0,4 Tsd/μl; Erythrozyten 2,90 Mio/μl; Hb 8,9 g/dl; Hkt 25,9 %; MCV 89,3 fl; MCH 30,7 pg; MCHC 34,4 g/dl; Thrombozyten 17 Tsd/μl; Quick 66 %; INR 1,21; PTT 35 sec; Natrium 137 mmol/l; Kalium 3,9 mmol/l; Serumkreatinin 1,1 mg/dl; Harnstoff 66 mg/dl; LDH 482 U/l; CRP 319 mg/l; Procalcitonin quantitativ 16,02 ng/ml; Immunglobulin G 491 mg/dl.

  • 1.

    Welche Grunderkrankung lässt sich vermuten?

  • 2.

    Welche Untersuchungen waren nach Aufnahme notwendig?

  • 3.

    Welche Therapieoptionen haben Sie bei der Grunderkrankung? Was ist in der Zwischenzeit am ehesten passiert?

  • 4.

    Welche Diagnose stellen Sie akut? Definieren Sie die Schweregrade des akut aufgetretenen Krankheitsbilds!

  • 5.

    Welche therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen müssen Sie in der Akutsituation einleiten?

1. Grunderkrankung

Die Symptome in Zusammenschau mit den Laborbefunden Leukämie:akutelassen an eine akute Leukämie denken. Bei dieser neoplastischen Transformation hämatopoetischer Stammzellen im Knochenmark wird die normale Hämatopoese verdrängt und unreifzellige Blasten ins Blut ausgeschwemmt. Dadurch kommt es zur Anämie (hier Hb 7,6 g/dl) mit Dyspnoe, Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Blässe, zur Blutungsneigung bei Thrombozytopenie (hier Thrombozyten 43 Tsd/μl) und zur disseminierten intravasalen Gerinnung sowie Hyperfibrinolyse. Rezidivierende, fieberhafte Infekte lassen sich durch eine Schädigung des Immunsystems (gestörte B- und T-Zellfunktion) und eine Granulozytopenie erklären, auch wenn eine hohe Gesamtleukozytenzahl (Leukozyten 113,1 Tsd/μl) besteht. Außerdem sind Lymphknotenschwellungen, eine Splenomegalie und leukämische Haut- und Organinfiltrationen möglich.

Unter Berücksichtigung des Alters des Patienten ist eine akute myeloische Leukämie (AML) wahrscheinlich, die 80 % der akuten Leukämien im Erwachsenenalter ausmacht. Dagegen besteht in 80 % der Fälle im Kindesalter eine akute lymphatische Leukämie (ALL).

2. Untersuchungen

Wichtig sind vor allem Untersuchungen von Blut und Knochenmark:

  • Zytologie: Anteil der Blasten im Knochenmark an den kernhaltigen Zellen per Definition >25 % bei ALL sowie >20 % bei AML, Nachweis von Blasten im Blut.

  • Zytochemie: z. B. Nachweis von Myeloperoxidase bei AML.

  • Immunphänotypisierung: zur Abgrenzung verschiedener Subtypen.

  • Zytogenetik und Molekulargenetik: Nachweis von Translokationen und molekularen Mutationen zur Einschätzung der Prognose.

  • Knochenmarksbiopsie (zwingend bei Punctio sicca).

Außerdem sind ergänzende Untersuchungen notwendig, um das Ausmaß und die Manifestationsorte der Leukämie festzustellen:

  • Erhebung des Allgemeinzustands (z. B. WHO Score).

  • Abdomensonografie.

  • Röntgen-Thorax in 2 Ebenen.

  • EKG, Echokardiografie.

  • CT/MRT Thorax und Abdomen (wenn Sonografie oder Röntgen-Thorax keine Aussage erlauben).

  • Gegebenenfalls neurologische Diagnostik: Liquorpunktion und Schädel-MRT (bzw. Schädel-CT).

Die Klassifikation in eine der Leukämieformen erfolgt anhand morphologischer (FAB [French-American-British-Group]-Klassifikation), immunologischer und zytogenetischer Merkmale.

Merke

In 40 % der Fälle findet sich bei Erstmanifestationen ein subleukämischer Verlauf (normale oder erniedrigte Leukozytenzahl). Eine akute Leukämie ist sehr unwahrscheinlich, wenn sich alle drei Zellreihen (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten) im Normbereich befinden.

3. Verlauf/Therapieoptionen

Bei der AML sollte die Therapie an einem Zentrum im Rahmen einer Therapiestudie durchgeführt werden. Generell erfolgen eine Induktionstherapie mit dem Ziel der kompletten Remission (CR) und eine anschließende Konsolidierungs- und Erhaltungstherapie zum Erhalt der CR.

Bei der Standard-Induktionstherapie (3+7 Schema) wird die dreitägige Gabe eines Anthrazyklins/Anthracendions (z. B. Daunorubicin) mit 7 Tagen Ara-C (Cytarabin) kombiniert. Die Art der Konsolidierungstherapie orientiert sich am Risikoprofil der AML und am Allgemeinzustand des Patienten. Zur Anwendung kommen hochdosiert Ara-C sowie, bei geeigneten Patienten (individuelle Risikostratifizierung bei Patienten < 50 Jahre in Remission ohne Infekthinweis), autologe oder allogene Blutstammzelltransplantationen nach dosisreduzierter Konditionierungstherapie (Zytostatikatherapie und nachfolgende Ganzkörperbestrahlung). Die Erhaltungstherapie erfolgt innerhalb von Studienprotokollen. Außerdem sollten bei der Therapie der AML Allgemeinmaßnahmen und eine unterstützende Therapie erfolgen: z. B. Reduktion der Keimlast durch keimarme Zimmer (keine Pflanzen) und sorgfältige Händedesinfektion sowie bedarfsgerechte Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten.

Hier bestand aufgrund der hohen Leukozytenzahl von > 100 Tsd/μl die Gefahr einer Leukostase, sodass rasch eine Senkung der peripheren Leukozytenzahl durch Chemotherapie oder Leukapherese eingeleitet wurde. In der Zwischenzeit hat die Leukozytenzahl am ehesten durch eine Induktionstherapie deutlich abgenommen; jetzt besteht bei Neutropenie (< 500 Zellen/μl) eine erhöhte Infektionsgefahr. Trotz der bei Neutropenie bestehenden antimikrobiellen (z. B. Piperacillin-Tazobactam) und antimykotischen Prophylaxe (z. B. Posaconazol) ist vermutlich eine Pneumonie entstanden.

4. Akutdiagnose/Definition

Der Patient befindet sich aufgrund der hypotonen Kreislaufsituation mit Tachykardie und Unruhe als mögliches Zeichen einer akuten Schock, septischerEnzephalopathie im septischen Schock. Eine Infektion ist klinisch aufgrund des Fiebers und der deutlichen Erhöhung von CRP und Procalcitonin wahrscheinlich. Zusätzlich besteht der Verdacht auf eine beginnende respiratorische Insuffizienz, da trotz maximaler O2-Gabe und einer Atemfrequenz von 35/min nur eine O2-Sättigung von 91 % erreicht wird. Eine Pneumonie kann aufgrund des Auskultationsbefunds als Fokus des septischen Schocks vermutet werden.

Per Definition wird eine systemische Entzündungsantwort, die im Rahmen von Infektionen, Verbrennungen und schweren Traumata auftreten kann, als SIRS (Systemic Inflammatory Response Systemic Inflammatory Response SyndromeSepsisSyndrome) bezeichnet. Ein SIRS liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind:

  • Hyperthermie (> 38 °C) oder Hypothermie (< 36 °C).

  • Tachykardie (> 90/min).

  • Tachypnoe (AF > 20/min) oder Hypokapnie (PaCO2 ≤ 32 mmHg).

  • Leukozytose (> 12 Tsd/μl) oder Leukopenie (< 4 Tsd/μl) oder Linksverschiebung (≥ 10 % unreife Neutrophile im Differenzialblutbild).

Die Sepsis ist die häufigste Ursache des SIRS. Für die Diagnose wird neben der Erfüllung der SIRS-Kriterien der Nachweis einer auslösenden Infektion (mikrobiologisch/klinisch) für die systemische Entzündungsreaktion gefordert.

Von einer schweren Sepsis spricht man, wenn eine Sepsis mit Zeichen einer akuten Organdysfunktion bzw. -hypoperfusion einhergeht. Für die Diagnose muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein:

  • Akute Enzephalopathie: z. B. Vigilanzminderung, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium.

  • Arterielle Hypoxämie: PaO2 ≤ 75 mmHg unter Raumluft, wenn manifeste Herz- oder Lungenerkrankungen als Ursache ausgeschlossen sind.

  • Nierenfunktionsstörung: z. B. Oligurie trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr.

  • Metabolische Azidose: häufig mit Serumlaktatanstieg.

  • Thrombozytopenie: wenn andere Ursachen (z. B. akute Blutung) ausgeschlossen sind.

Zur Schock, septischerDiagnose eines septischen Schocks muss zusätzlich zu den Kriterien der schweren Sepsis eine septische Hypotonie (systolischer BD < 90 mmHg oder MAD < 65 mmHg bei Ausschluss anderer Ursachen) vorliegen, welche trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr persistiert. Patienten im septischen Schock sind katecholaminpflichtig.

5. Akute Therapie

Bei einem septischen Schock mit respiratorischer Insuffizienz besteht eine dringende intensiv-medizinische Therapieindikation zur hämodynamischen Stabilisierung sowie Sicherung der Vitalfunktionen. Therapeutische und diagnostische Maßnahmen umfassen:

  • Supportive Therapie:

    • Hämodynamische Stabilisierung durch Volumen- (v. a. Kristalloide) und Katecholamintherapie (z. B. Noradrenalin) mit Ziel-MAD > 65 mmHg, zentralvenöse O2-Sättigung > 70 %, Laktatabfall.

    • Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz aufgrund eines sepsisinduzierten ARDS oder Pneumonie (hier am ehesten Fokus der Sepsis).

  • Kausale Therapie:

    • Frühestmögliche kalkulierte Therapie (< 1 h) mit einem Breitspektrumantibiotikum nach Abnahme von Blutkulturen, ggf. mit Abdeckung von Pseudomonaden (insbesondere bei Neutropenie).

    • Reevaluation antimikrobielle Therapie alle 48–72h.

    • Gezielte antimikrobielle Therapie bei Kenntnis des Erregers.

    • Infektfokussanierung, wenn möglich (z. B. Drainage von Abszessen, Entfernung von infiziertem Fremdmaterial: z. B. Katheter, Endoprothesen, etc.).

  • Ergänzende Therapie:

    • Sedation, Analgesie und Delirtherapie nach Bedarf.

    • Nach Möglichkeit enterale Ernährung (parenterale Ernährung nur, wenn nach 5–7 Tagen orale oder enterale Ernährung unwahrscheinlich ist).

    • Weitere Therapie: Nierenersatztherapie, Ulkusprophylaxe, Thromboseprophylaxe, ggf. moderate Insulintherapie, ggf. Selen.

Zusammenfassung

Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML) kommt es aufgrund einer neoplastischen Transformation einer myeloischen Vorläuferzelle im Knochenmark zu einer Verdrängung der normalen Hämatopoese mit Ausschwemmung von Blasten ins Blut. Die Ätiologie ist vielfältig, Knochenmarkschädigungen durch Strahlung und Zytostatika werden diskutiert. Ebenso kann sich eine AML aus hämatopoetischen Erkrankungen entwickeln (z. B. myelodysplastisches Syndrom). Klinisch kommt es zu Abgeschlagenheit, Schwäche, Infektanfälligkeit, Blutungsneigung sowie Lymphknotenschwellungen und Splenomegalie. Die Diagnose gelingt anhand morphologischer, immunologischer und zytogenetischer Merkmale von Blut (Nachweis von Blasten) und Knochenmark. Die Behandlung der AML besteht aus einer Induktionstherapie mit dem Ziel der kompletten Remission und anschließender Konsolidierungstherapie und Erhaltungstherapie.

Unter Sepsis versteht man das Vorhandensein einer Infektion (mikrobiologisch, klinisch) und mindestens zwei Kriterien eines SIRS (z. B. Fieber, Tachykardie, Tachypnoe, Leukozytose, etc.). Die Sepsis kann sich bei zusätzlicher Organbeteiligung in eine schwere Sepsis und länger bestehender Hypotonie in einen septischen Schock ausweiten. Die Fokussuche (Blutkulturen, bildgebende Verfahren) ist ebenso wie eine rasche multimodale Therapie je nach Schweregrad des Krankheitsbilds (frühzeitige antimikrobielle Therapie und Fokussanierung, Volumentherapie, Katecholamingabe, Beatmung, etc.) von großer Bedeutung für die Senkung der hohen Letalität.

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