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B978-3-437-42653-7.00036-2

10.1016/B978-3-437-42653-7.00036-2

978-3-437-42653-7

Cholezystitis Cholezystitisbei GallensteineCholezystolithiasisCholezystolithiasis. In der Gallenblase zeigt sich im Lumen ein Stein (echoreiches Signal mit dorsalen Schallschatten und verdickter Gallenblasenwand (Pfeile).

[E531]

Ausstrahlende Oberbauchschmerzen

Anamnese

Eine Schmerzen:OberbauchOberbauchschmerzen, ausstrahlendeCholezystitis#Cholezystitis$Leber, Galle, Pankreas:36 Ausstrahlende Oberbauchschmerzen48-jährige Kindergärtnerin stellt sich mit plötzlich aufgetretenen Oberbauchschmerzen in der Notaufnahme vor. Die krampfartigen Schmerzen hätten vor etwa 2 Stunden zeitgleich mit Übelkeit begonnen und würden in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlen. Einmal habe sie vor 4 Tagen kurzzeitig für etwa 20 Minuten rechtsseitige Bauchschmerzen gehabt, die sie aber auf den vorherigen Genuss von Fisch zurückgeführt habe. Erbrechen wird auf Nachfrage verneint, allerdings glaubt sie, Fieber zu haben. Seit sie im Kindergarten eine leitende Funktion habe, sei jede körperliche Aktivität zu kurz gekommen und das Körpergewicht auf 95 kg gestiegen. Ihre eigenen Kinder würden inzwischen studieren. Außer einer arteriellen Hypertonie seien keine wesentlichen Vorerkrankungen bekannt.

Untersuchungsbefunde

48-jährige Frau in akut reduziertem AZ und adipösem EZ (174 cm, 95 kg, BMI 31,4 kg/m2), Temperatur 38,4 °C. Haut blass, kein Ikterus, Schleimhäute feucht. LK: unauffällig. Herz: regelmäßige HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: Druckschmerz und Abwehrspannung im rechten Oberbauch, keine Resistenzen, kein Loslassschmerz, positive Darmgeräusche. Extremitäten: seitengleich warm, keine peripheren Ödeme. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?

  • 2.

    Welche diagnostischen Maßnahmen sollten Sie bei dieser Verdachtsdiagnose durchführen? Nennen Sie Gründe!

  • 3.

    Beschreiben Sie die Ätiologie und nennen Sie Risikofaktoren der Erkrankung!

  • 4.

    Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen und die entsprechende Diagnostik!

  • 5.

    Welche Therapiemaßnahmen sollten eingeleitet werden?

  • 6.

    Worum handelt es sich beim Caroli-Syndrom?

1. Verdachtsdiagnose

Die akuten krampfartigen Oberbauchschmerzen, die in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlen, sprechen bei einer adipösen 48-jährigen Frau am ehesten für eine symptomatische Cholezystolithiasis im GallensteineGallenkolikCholezystolithiasisSinne einer akuten Gallenkolik. Zusätzlich lassen die Beschwerden vor 4 Tagen und die erhöhte Temperatur an eine akute Cholezystitis Cholezystitisdenken. Auch wenn der Gesamtzusammenhang das Krankheitsbild gut erklären kann, sind folgende Differenzialdiagnosen (je mit typischen klinischen Befunden) in Erwägung zu ziehen:

Intraabdominelle Differenzialdiagnosen:

  • Akute Pankreatitis: kann auch als Komplikation auftreten.

  • Appendizitis: ggf. typische Schmerzlokalisation (McBurney, Lanz).

  • Gastroduodenale Ulkuskrankheit: weitere anamnestische Hinweise (z. B. nahrungsabhängige Schmerzen).

  • Akute Gastritis: nicht unbedingt plötzlicher Beginn.

  • Ileus: am ehesten mechanischer Ileus mit Hyperperistaltik.

  • Nephrolithiasis: ggf. Harnveränderungen, typisch sind u. a. vermehrte Ausscheidung lithogener Substanzen und Hämaturie, klinisch imponieren Flankenschmerzen. Nachweis meist sonografisch.

Extraabdominelle Differenzialdiagnosen:

  • Akutes Koronarsyndrom: Besonders der Hinterwandinfarkt kann klinisch ähnlich imponieren.

  • Aortendissektion: plötzlicher Beginn mit Vernichtungsschmerz typisch.

  • Lungenembolie: ggf. mit Dyspnoe.

  • Pleuritis bei Pneumonie: typischerweise zusätzlich respiratorische Symptome.

Merke

Das Murphy-Zeichen beschreibt Murphy-Zeichenein schmerzbedingtes Anhalten der tiefen Inspiration bei manuellem Druck des Untersuchers auf die Gallenblasenregion und ist typisch für eine symptomatische Cholelithiasis.

2. Weitere Diagnostik

Obwohl die in diesem Fall Cholezystitis:Diagnostikbeschriebenen Symptome typisch für das Krankheitsbild sind, sollten noch in der Notaufnahme folgende diagnostische Maßnahmen zum definitiven Ausschluss der Differenzialdiagnosen durchgeführt werden:

  • Laboruntersuchungen: Blutbild, Cholezystitis:LabordiagnostikEntzündungsparameter (Cholezystitis?), Cholestaseparameter (alk. Phosphatase, γ-GT, Transaminasen, Bilirubin gesamt), Lipase, Amylase (Pankreatitis?), Elektrolyte, Nierenfunktionsparameter, evtl. Herzenyzme (Troponin I/T, CK/CK-MB, LDH, Myoglobin).

  • Urinstatus zum Ausschluss urogenitaler Differenzialdiagnosen.

  • Abdomensonografie zur Beurteilung von Gallenblase (bei Cholezystitis typischerweise Verdickung und Dreischichtung der Gallenblasenwand) und Gallenwegen ggf. mit direktem Steinnachweis, Suche nach Cholestase und Komplikationen (Abb. 36.1).

  • Abdomenröntgenübersicht zum Ausschluss einer Hohlorganperforation (freie Luft) oder Ileus (Spiegelbildung).

  • EKG: ST-Streckenveränderungen? Rhythmusstörungen? Hinweise auf Lungenembolie (in etwa 25 % Zeichen der Rechtsherzbelastung im EKG)?

  • Im Verlauf ggf. endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) oder Endosonografie zum Steinnachweis.

3. Ätiologie/Risikofaktoren

Häufigste Cholezystitis:ÄtiologieUrsache für eine Cholelithiasis GallensteineCholelithiasissind Cholesterinsteine (75–80 %), die Cholesterinsteinedurch einen erhöhten Anteil von Cholesterin in der Gallenflüssigkeit bedingt sind. Dabei spielt die Überschreitung des Cholesterin-Löslichkeitsprodukts bei gemindertem Anteil von Gallensäuren eine wichtige Rolle, was zunächst zur Bildung von Cholesterinkristallen führt. Zur Ausbildung eines Gallensteins kommt es bei ausreichend langem Verbleib der übersättigten Galle in der Gallenblase, sodass eine Hypomotilität der Gallenblase ätiologisch ebenfalls von Bedeutung ist. Risikofaktoren für Cholesterinsteine sind:

  • Hereditäre Ursachen: gehäuftes Auftreten z. B. familiär oder in bestimmten ethnischen Gruppen.

  • Geschlecht: Frauen 2- bis 3-mal häufiger als Männer betroffen, insbesondere vor der Menopause.

  • Ernährung: cholesterinreiche Kost, längeres Fasten, parenterale Ernährung.

  • Adipositas.

  • Alter > 40 Jahre.

  • Gallensäureverlustsyndrome (z. B. nach Ileumresektion).

Dagegen stehen PigmentsteineGallensteine:PigmentsteineCholezystolithiasis:Pigmentsteinedie selteneren Pigmentsteine (20–25 % der Fälle) in Zusammenhang mit chronischer Hämolyse (Ausfällung des übermäßig ausgeschiedenen Bilirubins), höherem Lebensalter und/oder Leberzirrhose.

Merke

Im Englischen lassen sich die wichtigsten Risikofaktoren für Cholesterinsteine einfach durch die 6-F-Regel Cholezystitis:6-F-Regelzusammenfassen: fat, female, forty, fertile (fruchtbar, also vor der Menopause), fair (hellhäutig), family.

4. Komplikationen

Bei der Cholezystolithiasis Gallensteine:KomplikationenCholezystolithiasis:Komplikationenkönnen folgende Komplikationen auftreten:

  • Akute Cholezystitis: Am Cholezystitis:akutehäufigsten kommt es durch Verlegung des Ductus cysticus zur Entzündung der Gallenblase mit Schädigung der Gallenblasenwand. Folgt im Anschluss eine Erregereinwanderung (z. B. aus dem Darm), können wiederum schwere Komplikationen, wie Perforation, Gallenblasenempyem und Leberabszess bis hin zur Sepsis resultieren. Die Diagnose kann sonografisch und durch eine entzündliche Laborkonstellation erfolgen. Andere Ursachen ohne Steine sind selten (z. B. nach abdominalen Operationen oder bei Intensivpatienten). Die seltene Perforation in den Darmtrakt kann zum Gallensteine:IleusGallensteinileus führen bzw. bei Perforation in die Bauchhöhle zur galligen Peritonitis, die jeweils lebensbedrohlich sein können.

  • Chronisch-rezidivierende Cholezystitis: Durch Cholezystitis:chronisch rezidivierendenarbige Veränderungen kann es zu Kalkeinlagerungen in der PorzellangallenblaseGallenblasenwand (Porzellangallenblase) und als seltene Spätkomplikation zu Gallenblasenkarzinomeinem Gallenblasenkarzinom kommen. Die Abdomensonografie kann entsprechende diagnostische Hinweise erbringen, Verkalkungen lassen sich manchmal jedoch nur röntgenologisch nachweisen.

  • Steinwanderung mit Choledocholithiasis und Gallenkolik (Choledocholithiasisbei akutem Verschluss des Gallengangssystems): Weitere Komplikationen sind je nach Steinlokalisation möglich, z. B. bakterielle Cholangitis, cholestatischer Ikterus, Leberabszess oder biliäre Pankreatitis. Ein sonografischer Nachweis gelingt nur unsicher, diagnostische Methode der Wahl ist neben hinweisenden Cholestaseparametern und eindeutigem klinischen Bild die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP), die gleichzeitig auch therapeutisches Potenzial besitzt (z. B. Steinbergung).

Merke

Unter der bei Cholangitis Charcot-Triastypischen Charcot-Trias versteht man das gleichzeitige Auftreten von rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, Fieber und Ikterus.

5. Therapiemaßnahmen

Die asymptomatische Cholelithiasis ist in der Regel Gallensteine:TherapieCholezystolithiasis:Therapie nicht behandlungsbedürftig. Bei der symptomatischen Cholelithiasis mit Gallenkolik sollten folgende therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden:

Symptomatische Therapie der Gallenkolik:

  • Spasmolyse mit Butylscopolamin und Analgesie z. B. mit Metamizol, bei stärkeren Schmerzen zusätzlich Pethidin als Opioidanalgetikum.

  • Nahrungskarenz und parenterale Flüssigkeitszufuhr.

  • Antibiotische Therapie bei Hinweis auf bakterielle Entzündung der Gallenwege, z. B. mit Fluorchinolonen und zusätzlich Metronidazol bei Verdacht auf Anaerobierinfektion.

Kausale Therapie:

  • Choledocholithiasis: endoskopische Choledocholithiasis:TherapieIntervention durch ERCP mit dem Ziel der Steinextraktion und ggf. Papillotomie.

  • Cholezystitis: früh-elektive Cholezystitis:TherapieCholezystektomie im komplikationsfreien Intervall in laparoskopischer Technik (Methode der 1. Wahl), sonst konventionell. Bei symptomatischen Gallensteinen ohne Komplikation besteht eine relative OP-Indikation, bei Komplikationen besteht eine absolute OP-Indikation.

Merke

Nichtchirurgische Methoden zur Steinbeseitigung durch Litholyse (mit Ursodeoxycholsäure) oder extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) haben an klinischer Bedeutung verloren.

6. Caroli-Syndrom

Unter dem Caroli-Caroli-SyndromSyndrom versteht man eine seltene, hereditäre (autosomal-rezessiv) zystische Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge, die mit rezidivierendem Ikterus, Fieber und kolikartigen rechtsseitigen Bauchschmerzen einhergeht. Aufgrund der rezidivierenden bzw. chronischen Entzündung der Gallenwege besteht ein erhöhtes Risiko für Gallengangskarzinome. Therapeutisch kommt je nach Ausmaß bei begrenztem Befall eine Resektion, sonst nur eine Lebertransplantation in Betracht. Bei Cholestase kann eine biliodigestive Anastomose notwendig werden. Die Prognose ist häufig ungünstig.

Zusammenfassung

Eine Cholelithiasis führt in etwa 25 % der Fälle zu einer klinischen Symptomatik, die sich klassischerweise als Gallenkolik (Passage/Einklemmung des Steins im D. cysticus) mit akuten Oberbauchschmerzen und Ausstrahlung in den Rücken bzw. die rechte Schulter präsentiert. Häufigste Ursache sind Cholesterinsteine (75–80 %). Übergewicht gilt als ein wichtiger Risikofaktor, zudem sind Frauen häufiger als Männer betroffen. Diagnostisch stehen neben den laborchemischen Hinweisen die Abdomensonografie und ggf. ERCP im Vordergrund. Als wichtigste Komplikationen sind eine akute Cholezystitis, Perforation der Gallenblase oder Gallengänge, Choledocholithiasis, biliäre Pankreatitis und Cholangitis bis hin zur Sepsis möglich. Die Therapie einer symptomatischen Cholelithiasis erfolgt medikamentös durch Spasmolyse und Analgesie sowie ggf. antibiotische Abdeckung. Bei akuter Cholezystitis ist eine frühelektive Cholezystektomie indiziert. Bei Choledocholithiasis steht zunächst die Steinextraktion (z. B. ERCP) im Vordergrund, eine Cholezystektomie sollte im komplikationsfreien Intervall erfolgen.

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