© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42653-7.00009-X

10.1016/B978-3-437-42653-7.00009-X

978-3-437-42653-7

Röntgen in Doppelkontrasttechnik nach Sellink. Der schwarze Pfeil zeigt eine kurze Stenose im Colon transversum, die weißen Pfeile zeigen eine langstreckige Stenose im Colon descendens.

[F317]

Unterscheidungsmerkmale der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.Skip LesionsPflastersteinreliefBackwash Ileitis

Tab. 9.1
Merkmal Crohn-Krankheit Colitis ulcerosa
Befall Gesamter GI-Trakt, v. a. terminales Ileum und Kolon Kolon (selten terminales Ileum = Backwash Ileitis)
Ausbreitung Diskontinuierlich (Skip Lesions) Kontinuierlich von rektal nach proximal
Histologie Transmurale Entzündung mit lymphoiden Aggregaten, epitheloidzellige Granulome Diffuse panmukosale chronische Entzündung mit gestörter Kryptenarchitektur/Kryptenatrophie, Becherzellabnahme
Klinisches Bild Abdominalschmerzen, Diarrhöen (meist unblutig), extraintestinale Symptome (z. B. Arthritis) häufig, Fisteln Blutig-schleimige Diarrhöen, extraintestinale Symptome selten
Endoskopie Pflastersteinrelief, aphthöse Läsionen, Stenosen, Fisteln Kontinuierliche diffuse Rötung, Ulzerationen, Pseudopolypen, Kontaktblutung
Röntgen Pflastersteinrelief, segmentale Stenosen, Fissuren Fehlende Haustrierung („Fahrradschlauch“)
Komplikationen Fisteln (innere und äußere), Abszesse, Fissuren, Stenosen, Konglomerattumor Blutungen, toxisches Megakolon, erhöhtes Risiko für kolorektales Karzinom

Bauchschmerzen, Diarrhö und Arthralgien

Anamnese

Eine DiarrhöCrohn-Krankheit“Crohn-KrankheitColitis ulcerosaChronisch entzündliche DarmerkrankungenArthralgie#Crohn-Krankheit#Colitis ulcerosa#Chronisch entzündliche Darmerkrankungen$Magen-Darm-Trakt:09 Bauchschmerzen, Diarrhö und Arthralgien21-jährige Patientin stellt sich mit Bauchschmerzen, einer erhöhten Stuhlfrequenz und Arthralgien der Hand- und Fußgelenke in der Notaufnahme vor. Die Durchfälle seien nicht blutig, sondern eher von schleimiger Konsistenz und würden etwa 5 Mal täglich auftreten. Sie fühle sich erneut, wie schon vor einem halben Jahr, sehr leistungsschwach und sei häufig müde. Das bereits geringe Körpergewicht sei um weitere 3 kg reduziert. Die Beschwerden bestünden in dieser Form seit fast 2 Wochen. Aufgrund einer Städtereise in Italien habe sie sich nicht früher bei einem Arzt vorstellen können. An Medikamenten nehme sie aktuell Azathioprin ein. Noxen: Nikotin: 3 py, Alkohol: sehr selten. Im 14. Lebensjahr sei eine Appendektomie erfolgt.

Untersuchungsbefunde

21-jährige Patientin in reduziertem AZ und kachektischem EZ (171 cm, 47 kg, BMI 16,1 kg/m2). Haut: sehr blass und trocken. Kopf: enorale Schleimhäute trocken. Lymphknoten unauffällig. Herz: rhythmisch, tachykard (HF 105/min), reine HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: weich, Druckschmerz im rechten Unterbauch, positive Darmgeräusche, keine Hepatosplenomegalie palpabel. Reizlose Appendektomienarbe. Rektal: perianale Fistel, Tastuntersuchung schmerzbedingt nicht möglich. Extremitäten: Schwellung, Rötung und Überwärmung aller Finger- und Zehengelenke bds., Schwellung und Überwärmung der Fuß- und Kniegelenke bds. Keine peripheren Ödeme. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose haben Sie? Welche Differenzialdiagnosen grenzen Sie ab? Nennen Sie Gründe!

  • 2.

    Wie können Sie die beiden chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen unterscheiden? Nennen Sie jeweils Merkmale!

  • 3.

    Welche extraintestinalen Manifestationen der hier am ehesten vorliegenden Erkrankung kennen Sie?

  • 4.

    Sie nehmen Blut ab. Welche Werte bestimmen Sie, welche Veränderungen können erwartet werden?

  • 5.

    Welche diagnostischen Maßnahmen sollten bei dieser Erkrankung grundsätzlich durchgeführt werden?

  • 6.

    Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie? Was wissen Sie zum Verlauf der Erkrankung?

1. Verdachts-/Differenzialdiagnosen

Die anamnestischen Angaben und klinischen Befunde lassen an eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED) denken, am ehesten kommt ein akuter Schub einer Crohn-Krankheit in Betracht. Crohn-Krankheit:DifferenzialdiagnosenColitis ulcerosa:DifferenzialdiagnosenChronisch entzündliche Darmerkrankungen:DifferenzialdiagnosenDafür sprechen die erhöhte Frequenz nichtblutiger Durchfälle, die rechtsseitigen Unterbauchschmerzen, die perianale Fistel, die Gelenkbeteiligung sowie die Leistungsschwäche und das Untergewicht (BMI 16,1 kg/m2), das Folge einer begleitenden Malabsorption sein könnte. Außerdem liefert die Medikation mit Azathioprin einen Hinweis auf die mögliche Grunderkrankung, da dieses Immunsuppressivum häufig bei Crohn-Krankheit zur Remissionserhaltung eingesetzt wird.

Folgende Differenzialdiagnosen kommen in Betracht:

  • Colitis ulcerosa: Die klinische Abgrenzung ist insbesondere gegenüber den frühen Stadien der Crohn-Krankheit nicht immer eindeutig. Fisteln sind für die Colitis ulcerosa eher untypisch, die Durchfälle häufiger blutig (Unterscheidung Tab. 9.1).

  • Infektiöse Enterokolitiden: Mögliche Enteritis, infektiöseErreger sind z. B. Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, Shigellen und enterotoxinbildende Escherichia coli [ETEC] (Reiseanamnese). Die Gelenkbeschwerden könnten dann einer postenteritischen reaktiven Arthritis entsprechen.

  • Nichtinfektiöse Kolitis, z. B.

    • Ischämiereaktionen; häufig Kolitis:nichtinfektiösebei älteren Patienten.

    • Medikamentös-toxisch: NSAID und Zytostatika.

    • Diversionsassoziiert: nach Darmteilresektionen.

  • Glutensensitive Enteropathie (einheimische Sprue): aufgrund Sprue, einheimischeEnteropathie, glutensensitiveder Symptomatik möglich, Ausschluss durch Dünndarmbiopsie.

  • Kolonkarzinom: meist ältere Patienten, eher Stuhlunregelmäßigkeiten und mögliche Blutbeimischung.

  • Appendizitis: kann bei Druckschmerz im rechten Unterbauch mit Crohn-Krankheit verwechselt werden. Hier ist bereits eine Appendektomie erfolgt, daher ist diese Diagnose ausgeschlossen.

  • Whipple-Krankheit: Whipple-KrankheitArthritis als extraintestinales Symptom möglich, Diagnose durch Dünndarmbiopsie, sehr seltene Erkrankung, Männer häufiger betroffen.

2. Unterscheidung chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Als chronisch-entzündliche Darmerkrankungen werden die Crohn-Krankheit und die Colitis ulcerosa zusammengefasst. Crohn-Krankheit:SymptomatikColitis ulcerosa:SymptomatikIn bis zu 10 % gelingt keine eindeutige Zuordnung zu einer der beiden Erkrankungen (indeterminierte Kolitis), zumal die Crohn-Krankheit im Frühstadium auf das Kolon begrenzt sein kann. Die in Tabelle 9.1 dargestellten Merkmale helfen bei der Unterscheidung. Die beiden dafür neben der Ileokoloskopie wichtigsten Untersuchungen sind die Ösophagogastroduodenoskopie (mit Biopsien) und die Dünndarm-MRT.

3. Extraintestinale Manifestationen

Im Vergleich zur Crohn-Krankheit:extraintestinale ManifestationenColitis ulcerosa treten bei der Crohn-Krankheit häufiger extraintestinale Symptome auf:

  • Gelenke: Arthralgien und Arthritis, z. B. Beteiligung Sakroiliakalgelenk, ankylosierende Spondylitis, HLA-B27 häufig positiv.

  • Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Aphthen, u. a.

  • Augen: Episkleritis, Uveitis, u. a.

  • Hepatobiliäre Erkrankung: primär sklerosierende Cholangitis (PSC), bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Crohn-Krankheit.

4. Laborwertveränderungen

Bestimmt werden sollten Blutbild, Entzündungsmarker, Werte des Eisenhaushalts, Nierenretentionswerte, Elektrolyte, Leber- und Cholestasewerte sowie evtl. der Vitamin-B12-Spiegel. Dabei korreliert das CRP als Zeichen der systemischen Entzündung annäherungsweise mit der Krankheitsaktivität, hilft jedoch differenzialdiagnostisch nicht weiter. Außerdem sind zur Abgrenzung von infektiösen Enterokolitiden Stuhlkulturen sinnvoll.

Aufgrund der hier vorgestellten Symptome Leistungsminderung, Müdigkeit und Blässe der Haut ist eine Anämie (Hb ↓, Hkt ↓) wahrscheinlich, die bei der Crohn-Krankheit verschiedene Ursachen haben kann:

  • Chronische Entzündung: Ferritin ↑, Eisen ↓, Transferrin ↓.

  • Eisenmangel: Ferritin ↓, Eisen ↓, MCV ↓, MCH ↓, Transferrin ↑.

  • Vitamin-B12-Mangel: aufgrund der Malabsorption mit dem Bild einer megaloblastären Anämie: Vitamin B12 ↓, MCV ↑, MCH ↑.

  • Mischformen können auftreten.

Die intestinale Malabsorption (klinische Zeichen: Gewichtsabnahme und Kachexie) kann neben der Erniedrigung des Vitamin-B12-Spiegels zu weiteren Veränderungen der Laborwerte führen, z. B. Serumalbumin ↓, Vitamin D ↓, ggf. Blutungsneigung bei Vitamin-K-Mangel (Quick-Wert ↓, INR ↑).

5. Diagnostik

Neben Crohn-Krankheit:Diagnostikden anamnestischen Angaben und Befunden der körperlichen Untersuchung leitet sich die Diagnose der Crohn-Krankheit aus folgenden diagnostischen Maßnahmen ab (typische Befunde Tab. 9.1), dabei steht die erweiterte Dünndarmdiagnostik bei der Primärdiagnostik im Vordergrund:

  • Ileokoloskopie: typische endoskopische Veränderungen mit diskontinuierlichem Befallsmuster, Entnahme von Biopsien im terminalen lleum und jedem Kolonsegment.

  • Transabdomineller Ultraschall: Screening auf entzündete Dünn- und Dickdarmabschnitte und Abszesse.

  • MR-Enterografie (mit oraler Kontrastierung) zur kompletten Dünndarmdarstellung. Als Methode der 2. Wahl steht das Röntgen in Doppelkontrasttechnik nach Sellink (Abb. 9.1) mit wasserlöslichem Kontrastmittel zur Verfügung.

  • Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) zur Beurteilung der übrigen Abschnitte des GI-Trakts.

  • Endosonografie (rektal und abdominal): ggf. zur Beurteilung von perianalen Abzessen und Fisteln sowie deren Beziehung zu Nachbarorganen.

6. Therapie und Verlauf

Die Therapie der Crohn-Crohn-Krankheit:TherapieKrankheit erfolgt abhängig von Entzündungsaktivität, Befallmuster, extraintestinalen Manifestationen und Verlauf. Therapieziele sind eine Verbesserung der Lebensqualität mit Verringerung der klinischen Symptome sowie der Erhalt der natürlichen Darmfunktion, da weder medikamentös noch chirurgisch eine Heilung möglich ist.

Beim akuten Schub kommt sowohl eine topische (z. B. Budesonid) als auch systemische (z. B. Prednisolon) Glukokortikoidtherapie in Betracht, letztere vor allem bei hoher Entzündungsaktivität. Je nach Ansprechen auf die Therapie sollte sukzessive eine Dosisreduktion erfolgen. Bei unzureichendem Erfolg werden weitere Immunsuppressiva eingesetzt, wie Azathioprin oder Methotrexat. Bei Nichtansprechen auf die vorgenannten Substanzen sowie Unverträglichkeit: Therapie mit TNF-α-Antikörpern (z.B. Infliximab).

Komplikationen (z. B. Fisteln oder Abszesse) erfordern zusätzlich eine langfristige antibiotische Therapie (z. B. mit Metronidazol) oder minimal-invasive Eingriffe. Bei Perforationen oder Ileus sind akute Operationen erforderlich. Elektiv können Fisteln oder Abszesse lokal exzidiert werden.

Zum Remissionserhalt ist bei der Crohn-Krankheit eine immunsuppressive Therapie mit AzathioprinAzathioprin möglich, die bei etwa ²⁄₃ der Patienten dauerhaft erfolgreich ist. Bei Rauchern sollte eine Nikotinabstinenz erreicht werden, da diese die Rezidivrate deutlich senkt.

Darüber hinaus sind supportive Maßnahmen von Bedeutung, z. B. die Gabe von Vitamin B12 oder Eisen bei Anämie. Die ausgeprägte Malabsorption und Kachexie kann eine temporäre parenterale Ernährung erfordern.

Die Crohn-Krankheit verläuft chronisch und oft schubweise. Dabei kann die aktive Erkrankung eine geringe, mäßige und hohe Aktivität aufweisen und in Remission übergehen. Rezidive definieren sich durch das erneute Auftreten von krankheitsspezifischen Symptomen und erfordern in vielen Fällen eine lebenslange immunsuppressive Therapie. Komplikationen können im Verlauf Operationen notwendig machen. Eine Heilung ist nicht möglich, dennoch ist die Lebenserwartung der meisten Patienten unter optimaler Therapie nicht eingeschränkt. Aufgrund des chronischen Charakters ergeben sich Konsequenzen auch auf psychischer, sozialer und beruflicher Ebene.

Merke

Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa (Proktokolektomie) kann die Crohn-Krankheit chirurgisch nicht geheilt werden!

Zusammenfassung

Wie die Colitis ulcerosa gehört die Crohn-Krankheit zu den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED). Die genaue Pathogenese ist bisher nicht geklärt. Klinisch variabel imponieren Abdominalschmerzen, Diarrhöen und Beschwerden durch Komplikationen (z. B. Fisteln, Abszesse). Zusätzlich sind extraintestinale Symptome (z. B. Arthritis) möglich. Wichtigste diagnostische Maßnahmen: Ileokoloskopie mit Biopsieentnahme , erweiterte Dünndarmdiagnostik mit abdominaler Sonografie und MR-Enterografie. Abhängig von entzündlicher Aktivität und Befallmuster ist eine immunsuppressive Therapie erforderlich. Komplikationen müssen minimal-invasiv chirurgisch versorgt werden. Die Erkrankung ist nicht heilbar, der Verlauf ist in vielen Fällen schubweise.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen