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B978-3-437-42653-7.00010-6

10.1016/B978-3-437-42653-7.00010-6

978-3-437-42653-7

Genetische Ursachen einer Gerinnungsstörung mit Thrombophilie.ThrombophilieProthrombinmutationProtein-S-MangelProtein-C-MangelMethyltetrahydrofolatreduktase-MutationFaktor-V-Leiden-MutationAPC-ResistenzAntithrombin-III-Mangel

Tab. 10.1
Name des Defekts Anteil aller Patienten mit TVT Pathogenese der Hyperkoagulabilität Risikoerhöhung
Faktor-V-Leiden-Mutation/APC-Resistenz 20–30 % Mangelnde Inaktivierung von Faktor Va durch APC (aktiviertes Protein C) Heterozygot bis achtfachHomozygot bis 80-fach
Mutation des Gens für die Methyltetrahydrofolatreduktase (MTHFR) ≈ 10 % Hyperhomozysteinämie führt zu Hyperkoagulabilität (venös und arteriell) Heterozygot bis dreifach
Prothrombinmutation 5–10 % Plasmaspiegel von Prothrombin (Faktor II) erhöht Heterozygot bis dreifachHomozygot bis 50-fach
Protein-C-Mangel ≈ 5 % Verminderte Inaktivierung von Faktor Va und VIIIa durch fehlendes Protein C Achtfach
Protein-S-Mangel ≈ 2 % Verminderte Aktivität von Protein C (Kofaktor von APC) Achtfach
Antithrombin-III-Mangel ≈ 1 % AT-III ist Thrombininhibitor, entweder AT-III-Spiegel (Typ I) oder AT-III-Aktivität erniedrigt Heterozygot mehr als zehnfach

Beinschmerzen, Dysphagie und Gewichtsverlust

Anamnese

Ein Schmerzen:BeinGewichtsverlustDysphagieBeinvenenthrombose, tiefeBeinvenenthrombose, tiefeBeinschmerzen$Gefäße:10 Beinschmerzen, Dysphagie und Gewichtsverlust68-jähriger berenteter Koch stellt sich wegen seit 2 Tagen bestehenden, ziehenden Schmerzen der linken Wade vor, die sich wie besonders schwerer Muskelkater anfühlen würden. Dabei habe er gar keinen Sport getrieben, sondern aufgrund eines leichten grippalen Infekts, der inzwischen abgeklungen sei, einige Tage auf der Couch verbracht. Außerdem leide er schon seit längerer Zeit unter Schluckbeschwerden und müsse häufig nach dem Essen unverdaute Speisen wieder hochwürgen. Er freue sich hingegen über eine von selbst erfolgte, deutliche Gewichtsabnahme, da er seit seiner Berentung zugenommen habe. Wesentliche Vorerkrankungen werden verneint, allerdings habe er lange keinen Arzt mehr besucht.

Untersuchungsbefunde

68-jähriger Mann in leicht gemindertem AZ und adipösem EZ (179 cm, 98 kg, BMI 30,6 kg/m2). HF 98/min, BD 145/90 mmHg. Afebril. Kopf: Schleimhäute feucht, Lymphknoten unauffällig, Schilddrüse nicht vergrößert. Herz: leise, regelmäßige HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Abdomen: adipös, weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, positive Darmgeräusche, Leberrand nicht sicher tastbar. Extremitäten: linker Unterschenkel umfangsvermehrt und überwärmt mit glänzender Haut, deutlicher Druckschmerz der Wade, Fußsohlendruckschmerz links, Pulse allseits tastbar. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Was sollte am ehesten Ihre direkte Aufmerksamkeit erlangen? Wie lauten Ihre Verdachts- und Differenzialdiagnose?

  • 2.

    Welche Diagnostik sollten Sie zur Sicherung der Verdachtsdiagnose durchführen?

  • 3.

    Erklären Sie die Pathogenese der Erkrankung! Welche Komplikationen können auftreten?

  • 4.

    Welche Ursachen für diese Erkrankung kennen Sie?

  • 5.

    Welche Therapie leiten Sie ein?

  • 6.

    Welche weiteren Untersuchungen sollten sich aufgrund der Anamnese unbedingt anschließen?

1. Verdachts-/Differenzialdiagnosen

Auffallend sind die akuten, Beinvenenthrombose, tiefe:Diagnostikziehenden Schmerzen des linken Beins, die mit einer Umfangsvermehrung und Druckschmerzen des linken Unterschenkels einhergehen und daher mit einer tiefen Venenthrombose (TVT) vereinbar sind. Dazu passt neben dem Fußsohlendruckschmerz und der Glanzhaut auch die Anamnese einer längeren Immobilisation durch den grippalen Infekt. Adipositas (BMI 30,6 kg/m2) gilt zudem als Risikofaktor.

Generell unterscheidet man Thrombosen der Unterschenkelvenen, die aszendierend in die Oberschenkelvenen wachsen können. Zudem können sich Thrombosen der Femoralisvenen in Beckenvenen fortsetzen. Beckenvenenthrombosen können außerdem deszendierend an Größe zunehmen.

Differenzialdiagnostisch kommen je nach klinischem Bild folgende Erkrankungen infrage:

  • Thrombophlebitis: eher oberflächlich im Verlauf einer Vene.

  • Postthrombotisches Syndrom mit chronisch venöser Insuffizienz.

  • Lymphödem: Zehen sind zusätzlich geschwollen.

  • pAVK: keine Überwärmung, eher blasse Haut und fehlende periphere Pulse.

  • Muskuloskelettale Ursachen: Muskelfaserriss oder Baker-Zyste.

Die Symptome Dysphagie und Gewichtsverlust sollten weiter abgeklärt werden (Frage 06), bedürfen aber nicht der sofortigen Diagnostik und Therapie wie die tiefe Venenthrombose.

Merke

Die klinischen Zeichen (Fall 02, Frage 2) einer Thrombose fehlen vor allem bei bettlägerigen, immobilisierten Patienten oft oder sind sehr unspezifisch. Daher schließen fehlende klinische Zeichen eine tiefe Venenthrombose nicht aus.

2. Diagnostik

Zunächst Beinvenenthrombose, tiefe:Diagnostiksollte die klinische Wahrscheinlichkeit für eine TVT anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung abgeschätzt werden, dazu eignen sich Score-Systeme (z. B. Wells-Score). Für die Diagnosesicherung sind folgende Untersuchungen relevant:

  • D-Dimere: haben D-DimereD-Dimere:tiefe Venenthromboseeine geringe Spezifität und besitzen wie bei der Lungenembolie einen hohen negativen prädiktiven Wert (bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und negativen D-Dimeren ist eine TVT unwahrscheinlich).

Eine besondere Bedeutung besitzen bildgebende Maßnahmen (in der Reihenfolge des Vorgehens):

  • Kompressionssonografie: Methode der ersten Wahl. Bei Thrombose keine vollständige Komprimierbarkeit der Venen im Querschnitt. Duplexsonografisch Nachweis umflossener Thromben. Für den sicheren Nachweis einer tiefen Venenthrombose geeignet, ggf. Doppler-Sonografie zur Untersuchung von Strömungsprofilen der Venen, insbesondere für die Diagnostik von Thrombosen, die proximal des Leistenbands gelegen sind.

  • CT- und MRT-Phlebografie: alternativ bei nicht eindeutiger sonografischer Untersuchung, bieten besondere Informationen im abdominalen und pelvinen Bereich.

  • Aszendierende Phlebografie: bei unklaren sonografischen und/oder CT-/MRT-Befunden, invasives Verfahren (Anwendung nur noch bei unklaren Fällen).

Merke

Der Therapieerfolg hängt besonders vom Alter der tiefen Venenthrombose ab, sodass bei klinischem Verdacht eine schnelle Diagnosesicherung erfolgen sollte!

3. Pathogenese/Komplikationen

Für das Entstehen einer TVT sind drei Faktoren relevant, die schon Virchow-TriasPostthrombotisches Syndromfrüh von Virchow als Trias beschrieben wurden:

  • Endothelveränderung z. B. durch entzündliche, traumatische, degenerative oder allergische Ursachen.

  • Blutflussverlangsamung z. B. bei Rechtsherzinsuffizienz, Immobilisation, lokaler Stase oder Verwirbelung durch Varizen.

  • Erhöhte Gerinnungsneigung z. B. postoperativ, bei Schwangerschaft, Polyzythämie, Übergewicht oder Varikose.

Bei Thrombose einer Vene erhöht sich der Druck im Gefäß, sodass bei fehlenden Kollateralen ein Ödem Ödememit Umfangsvermehrung des betroffenen Beins entsteht. Abhängig von der Ausprägung des Ödems imponieren die klinischen Symptome mehr oder weniger stark.

Folgende Komplikationen Beinvenenthrombose, tiefe:Komplikationensind von Bedeutung:

  • Lungenembolie: durch Lungenembolie:tiefe Beinvenenthromboseembolische Verschleppung von thrombotischem Material in Lungengefäße. Die Lokalisation der Thrombose spielt dabei eine Rolle, da bei Beckenvenenthrombosen ein höheres Embolierisiko besteht. Bei etwa 50 % der TVT kommt es zu szintigrafisch nachweisbaren Lungenembolien, von denen aber nur etwa 20 % symptomatisch werden.

  • Postthrombotisches Syndrom mit Zerstörung der Klappen nach zunächst entzündlicher, dann bindegewebiger Organisation der Thromben mit unvollständiger Rekanalisation der Vene, führt zur chronisch venösen Insuffizienz (CVI).

  • Rezidive.

4. Ursachen der Erkrankung

Grundsätzlich Beinvenenthrombose, tiefe:Risikofaktorenunterscheidet man erworbene von angeborenen prädisponierenden Faktoren (hereditäre Ursachen). Die erworbenen Faktoren umfassen unter anderen:

  • Immobilisation z. B. bei bettlägerigen Patienten.

  • Vorherige TVT oder Lungenembolie.

  • Abknicken der V. poplitea bei längerem Sitzen in Flugzeug, Bus oder Auto.

  • Operationen erhöhen die Gerinnungsneigung; je nach Dauer und Art der OP unterschiedlich hohes Risiko (v. a. OP im Becken- oder Hüftbereich und bei Polytrauma).

  • Maligne Erkrankungen, altersabhängig vor allem ab der 5. Lebensdekade.

  • Polycythaemia vera.

  • Einnahme eines Östrogenpräparats und oraler Kontrazeptiva.

  • Rauchen.

  • Schwangerschaft (thrombembolische Ereignisse zählen zu den führenden Todesursachen in Schwangerschaft und postpartal).

  • Erworbene Gerinnungsstörungen z. B. erworbener Protein-C- und -S-Mangel (z. B. bei Leberzirrhose).

  • Antiphospholipidsyndrom: Antikörper gegen Phospholipide führen zu Hyperkoagulabilität.

Etwa 50 % der Patienten mit TVT weisen hereditäre Ursachen auf (Tab. 10.1). Außerdem existieren angeborene Varianten oder Anomalien der Venen (z. B. May-Thurner-Syndrom, Aplasie der V. cava inferior), die für eine TVT prädisponieren.

5. Therapie

Die Therapie der TVT Beinvenenthrombose, tiefe:Therapiesoll eine Lungenembolie, das Wachstum des Thrombus sowie das Entstehen eines postthrombotischen Syndroms verhindern.

Vordringlich ist eine Beinvenenthrombose, tiefe:Antikoagulation“Antikoagulanzien:tiefe Beinvenenthrombosesofortige therapeutische Antikoagulation bei gesicherter TVT, bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit noch bevor die Diagnose gesichert ist:

  • Niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux (FondaparinuxAntikoagulanzien:Fondaparinuxselektiver Faktor-Xa-Inhibitor): subkutane Anwendung, sichere und bessere Wirksamkeit als unfraktioniertes Heparin, das bei erhöhter Blutungsneigung und schwerer Niereninsuffizienz indiziert ist.

  • Überlappend am 1. oder 2. Tag Beginn einer oralen Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR 2–3), die zur Rezidivprophylaxe je nach Art der Thrombose und Risikofaktor mindestens 3 Monate durchgeführt werden sollte, ggf. auch zeitlich unbegrenzt bei stattgehabten Rezidiven oder aktiver Krebserkrankung. Zur Therapie und Rezidivprophylaxe stehen auch neue Antikoagulanzien (NOACs) zur Verfügung, wie die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban und der direkte Thrombin-Inhibitor Dabigatran.

  • Eine thrombolytische Therapie und kathetergestützte Verfahren zur Rekanalisation sind nur in Ausnahmefällen indiziert (z. B. junge Patienten bei Erstereignis einer ausgedehnten iliofemoralen Thrombose).

  • Vena-cava-Filter werden Vena-cava-Filternur in Einzelfällen eingesetzt, z. B. bei absoluter Kontraindikation gegen Antikoagulation oder bei rezidivierender TVT trotz Antikoagulation, Bevorzugung wieder entfernbarer Systeme.

  • Allgemeinmaßnahmen sind die möglichst frühzeitige Kompression des betroffenen Beins, zunächst mit elastischen Zugbinden und im Verlauf mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II. Bei deutlicher Beinschwellung kann eine Hochlagerung des Beins die Abschwellung beschleunigen. Grundsätzlich ist eine Immobilisation nicht indiziert, da unter suffizienter Antikoagulation und Kompressionstherapie das Risiko für eine Lungenembolie durch Mobilisation nicht erhöht ist.

6. Weitere Untersuchungen

Aufgrund der Dysphagie, der Regurgitation der unverdauten Speisen, der Gewichtsabnahme und des Alters des Patienten, insbesondere in Zusammenhang mit dem Auftreten einer TVT, sollte eine Tumorsuche angeschlossen werden. Die Symptome des Patienten könnten auf ein Ösophaguskarzinom hinweisen, sodass in jedem Fall eine endoskopische Untersuchung ggf. mit Biopsieentnahme, eine Endosonografie und eine CT durchgeführt werden sollten. Differenzialdiagnostisch kommt ein Ösophagusdivertikel in Betracht.

Zusammenfassung

Die Ätiologie der tiefen Venenthrombose kann sehr unterschiedlich sein und umfasst neben erworbenen prädisponierenden Faktoren hereditäre Ursachen einer Thrombophilie. Pathogenetisch ist die sog. Virchow-Trias von Bedeutung. Klinische Zeichen fehlen in etwa 50 % der Fälle. Eine schnelle Diagnostik mittels Kompressionssonografie ist bei klinischem Verdacht entscheidend, um neben der Kompressionstherapie frühzeitig eine Antikoagulation (niedermolekulares Heparin oder Fondaparinux, sonst unfraktioniertes Heparin, ggf. NOACs) einzuleiten und eine Lungenembolie und ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern. Eine Rezidivprophylaxe sollte mit einem Vitamin-K-Antagonisten (alternativ) begonnen und für mindestens 3 Monate durchgeführt werden.

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