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B978-3-437-42653-7.00047-7

10.1016/B978-3-437-42653-7.00047-7

978-3-437-42653-7

Flussdiagramm zur Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

(zusammengefasst und modifiziert nach Empfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft 10/2013). [L231]

Diagnosekriterien des Diabetes mellitus.

Tab. 47.1
Nüchternplasmaglukose (mg/dl) Gelegenheits-Plasmaglukose (mg/dl) 2-Stunden-Wert oraler Glukosetoleranztest (mg/dl)
Normal < 100 < 140
IFG ≥ 100 und < 125
IGT ≥ 140 und < 200
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 + Symptome (Polydipsie, Polyurie, ungeklärter Gewichtsverlust) ≥ 200

Belastungsdyspnoe

Anamnese

Ein 55-jähriger Metabolisches SyndromBelastungsdyspnoe#Metabolisches Syndrom$Stoffwechsel:47 BelastungsdyspnoeLkw-Fahrer stellt sich erstmals in Ihrer Hausarztpraxis vor. Seit sein Bruder vor einem Monat einen Herzinfarkt erlitten habe, sorge er sich nicht nur um dessen Gesundheit, sondern auch um seine eigene. Vorerkrankungen sind nicht bekannt, jedoch habe er seit Jahren keinen Arzt mehr aufgesucht. Auf Nachfrage berichtet er, dass er bei körperlicher Anstrengung in letzter Zeit stark schwitze und schnell außer Atem sei. Beim Treppensteigen müsse er nach jeder Etage kurz stehen bleiben. Seit der Scheidung von seiner Frau vor 4 Jahren habe er 18 kg Gewicht zugenommen. Früher habe er regelmäßig Fußball gespielt, für Sport sei in den vergangenen Jahren jedoch kaum Zeit geblieben. Er rauche seit seinem 16. Lebensjahr ein Päckchen Zigaretten pro Tag. Alkohol trinke er selten.

Untersuchungsbefunde

55-jähriger Mann in adipösem EZ (183 cm, 121 kg, BMI 36,1 kg/m2), Bauchumfang 98 cm, HF 73/min, BD links 170/100 mmHg, rechts 160/95 mmHg. Kopf: Facies rubra, sanierungsbedürftiger Zahnstatus. Herz: HT rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, basales Giemen bds., normale Atemverschieblichkeit bds. Abdomen: adipös, weich, kein DS, DG positiv. Nierenlager: frei. Extremitäten: periphere Pulse seitengleich tastbar, diskrete Varikosis bds., keine Ödeme. Neurologisch: orientierend unauffällig.

Laborbefunde

Blutbild, Differenzialblutbild, Elektrolyte und Nierenretentionswerte unauffällig. BZ nüchtern 149 mg/dl; GOT 36 U/l; GPT 50 U/l; γ-GT 71 U/l; Gesamtcholesterin 309 mg/dl; Triglyzeride 259 mg/dl; HDL-Cholesterin 39 mg/dl; LDL-Cholesterin 218 mg/dl.

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Beschreiben Sie die typischen Merkmale dieses Krankheitsbilds!

  • 2.

    Was wissen Sie über die Pathogenese der Erkrankung!

  • 3.

    Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie?

  • 4.

    Nennen Sie die diagnostischen Kriterien des Diabetes mellitus! Lässt sich die Diagnose in diesem Fall schon stellen?

  • 5.

    Welche Therapie schlagen Sie vor? Gehen Sie insbesondere auf die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 ein!

  • 6.

    Nennen Sie neuere Antidiabetika und beschreiben Sie deren Wirkmechanismus!

1. Verdachtsdiagnose

Die Metabolisches SyndromMetabolisches Syndrom:SymptomatikAnamnese (Belastungsdyspnoe, Hyperhidrosis), der klinische Befund (erhöhter Blutdruck, Facies rubra, Adipositas, Bauchumfang) und die Ergebnisse der Laboruntersuchung (BZ ↑, Triglyzeride ↑, Gesamtcholesterin ↑, LDL-Cholesterin ↑, HDL-Cholesterin ↓) sprechen für ein metabolisches Syndrom. Dieses auch als WohlstandssyndromWohlstandssyndrom bezeichnete Krankheitsbild ist durch das gehäufte gleichzeitige Auftreten der kardiovaskulären Risikofaktoren stammbetonte Adipositas, Dyslipidämie, primäre Hypertonie und Insulinresistenz gekennzeichnet.

Während bei diesem Patienten eine primäre Hypertonie zwar vermutet, aber zu diesem Zeitpunkt nicht sicher diagnostiziert werden kann (die Diagnose darf erst gestellt werden, wenn die Blutdruckmessung wenigstens 3-mal an verschiedenen Tagen erhöhte Werte ergibt [ggf. ergänzt durch ambulante Langzeitblutdruckmessungen] und sekundäre Ursachen ausgeschlossen sind), sind in diesem Fall die übrigen 3 Faktoren des metabolischen Syndroms vorhanden. Die Symptome des Patienten sind vermutlich auf das in den letzten Jahren zunehmende Körpergewicht und das fehlende körperliche Training zurückzuführen, welches eine vermehrte kardiopulmonale Belastung verursacht. Die Folge ist eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, die sich klinisch durch eine belastungsabhängige Dyspnoe manifestiert.

2. Pathogenese

Bei der Pathogenese des Metabolisches Syndrom:Pathogenesemetabolischen Syndroms stehen Insulinresistenz und stammbetonte Adipositas im InsulinresistenzVordergrund, deren Auftreten auf Fehlernährung, Bewegungsmangel, Altern, hormonelle und proinflammatorische Veränderungen sowie genetische Prädispositionen zurückgeführt wird. Die Insulinresistenz verursacht einen gesteigerten Insulinbedarf, der durch die vermehrte Ausschüttung des Hormons aus den Betazellen des Pankreas vorübergehend gedeckt werden kann.

Die Metabolisches Syndrom:Symptomatikanabole Insulinwirkung bewirkt jedoch eine (weitere) Gewichtszunahme, außerdem wird die Hyperinsulinämie für eine gesteigerte Natriumresektion und damit auch für die Entstehung einer arteriellen Hypertonie verantwortlich gemacht. Über die Erhöhung des Proinsulinspiegels verursacht die Insulinresistenz eine gesteigerte Entzündungsbereitschaft sowie eine Hyperkoagulabilität, die auch durch die sekretorische Aktivität des Fettgewebes unterhalten werden. Langfristig führt die vermehrte Insulinfreisetzung durch die allmähliche Erschöpfung der pankreatischen Metabolisches Syndrom:Diabetes mellitus Typ 2“Diabetes mellitus Typ 2Diabetes mellitus Typ 2:metabolisches SyndromInselzellen zu einem Diabetes mellitus Typ 2.

3. Diagnostik

Für die weitere Belastungsdyspnoe:DiagnostikAbklärung der belastungsabhängigen Dyspnoe sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

  • Ruhe- und Belastungs-EKG: mit der Frage nach Hinweisen auf eine kardiale (belastungsabhängige) Ischämie.

  • Echokardiografie: Beurteilung der systolischen und diastolischen Funktion, der Wandbewegung sowie der Herzklappen, ggf. Stressechokardiografie.

  • Optional: Röntgen-Thorax in 2 Ebenen: Ausschluss einer primär pulmonalen Ursache der Dyspnoe.

Zur weiteren Abklärung der metabolischen Störungen sollten folgende diagnostische Maßnahmen erfolgen:

  • Bestimmung weiterer Laborwerte: HbA1c, Harnsäure, TSH.

  • Urinstatus: Glukosurie? Proteinurie/Albuminurie?

  • Blutdruckmessungen an weiteren Tagen, ggf. ergänzt durch ambulante Langzeit-Blutdruckmessung zur Diagnose einer arteriellen Hypertonie.

  • Abdomensonografie: Status? Fettleber?

4. Diagnosekriterien des Diabetes mellitus

Neben klinischen Symptomen Diabetes mellitus Typ 2:Diagnosekriteriendes Diabetes mellitus wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Polyurie, Polydipsie und Gewichtsverlust existieren definierte Diagnosekriterien, die in Tabelle 47.1 gezeigt sind. Wenn weder Normalwerte vorliegen, noch die Kriterien eines Diabetes mellitus erfüllt werden, spricht man von Gestörte Nüchternglukoseeiner abnormen Nüchternglukose (engl.: Impaired Fasting Glukose = IFG) bzw. von Gestörte Glukosetoleranzeiner gestörten Glukosetoleranz (engl.: Impaired Glucose Impaired Glucose ToleranceTolerance = IGT) bei erhöhtem 2-Stunden-Wert im oralen Glukosetoleranztest. Die Blutzuckerwerte sollten bei diesen Personen jährlich kontrolliert werden.

Gemäß den aktuellsten Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (2013) kann der HbA1c-Wert zur Diagnostik des Diabetes (≥ 6,5 %) verwendet werden, wenn nicht mit einer Verfälschung des Werts zu rechnen ist (z. B. durch Hämoglobinvarianten, veränderter Erythrozytenlebensdauer bei Anämie sowie Leber- und Nierenerkrankungen, Urämie, Schwangerschaft). Da bei diesem Patienten ein Nüchternblutzuckerspiegel von > 126 mg/dl gemessen wurde, darf die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt werden.

5. Therapie

Die zentralen Therapieziele beim Metabolisches Syndrom:Therapiemetabolischen Syndrom sind die allgemeinen Maßnahmen Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung und Steigerung der körperlichen Aktivität. Trotz intensiver Aufklärung werden sie allerdings nur von wenigen Betroffenen erreicht, da die Bereitschaft zu einer Lebensstiländerung in der Regel gering ist.

Dabei lässt sich selbst durch eine geringe Gewichtsreduktion und moderate Erhöhung der körperlichen Aktivität eine Konversion von gestörter Glukosetoleranz zum Diabetes mellitus Typ 2 verhindern oder zumindest um einige Jahre verzögern.

Da die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen des metabolischen Syndroms derzeit nicht im Ganzen behandelt werden können, sollten die einzelnen Stoffwechselstörungen gezielt behandelt werden:

  • Diabetes mellitus Typ 2: Ziele der Stufentherapie sind Diabetes mellitus Typ 2:Therapiedie Vermeidung von Akutkomplikationen und Folgeerkrankungen sowie die Symptomfreiheit des Patienten. Allgemein wird ein HbA1c-Zielkorridor von 6,5 bis 7,5 % angestrebt, ein Zielwert < 6,5 % scheint jedoch nur unter Vermeidung von Hypoglykämien und ausgeprägter Gewichtszunahme vorteilhaft. Das in Abb. 47.1 dargestellte Flussdiagramm stellt das empfohlene Vorgehen nach den aktuellen DDG-Therapieempfehlungen (Oktober 2013) dar.

  • Bei den oralen Antidiabetika werden insulinotrope, d. h. Antidiabetika, orale:insulinotropedie Insulinsekretion stimulierende Pharmaka (z. B. Sulfonylharnstoffe, Glinide) Antidiabetika, orale:nichtinsulinotropeund nicht insulinotrope Pharmaka (wirken nicht über die Steigerung der Insulinfreisetzung, z. B. Metformin, α-Glukosidasehemmer) unterschieden. Bei fehlenden Kontraindikationen (z. B. Nieren-/Leberinsuffizienz) ist Metformin das orale Antidiabetikum der ersten Wahl. Bei fehlendem Therapieerfolg mit oralen Antidiabetika sollte die Therapie durch eine Insulintherapie unterstützt werden (sog. basalinsulin-unterstützte orale Therapie, [BOT] oder sog. supplementäre Insulintherapie mit schnell wirksamem Insulin, [SIT]). (Für die verschiedenen Konzepte der Insulintherapie Fall 23, Antwort 6).

  • Dyslipidämie: Bei Dyslipidämieausbleibendem Erfolg einer diätetischen Behandlung sollte eine Therapie mit einem Cholesterinsynthesehemmer (z. B. Simvastatin, Atorvastatin) eingeleitet werden. Ziele der Therapie bei hohem kardiovaskulärem Risiko sind ein LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dl, bei sehr hohem kardiovaskulären Risiko (z. B. manifeste KHK) ein LDL-Cholesterinwert < 70 mg/dl.

  • Hypertonie: In erster Linie sollten stoffwechselneutrale Antihypertonika eingesetzt werden (z. B. ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorantagonisten, Kombinationstherapie Fall 14, Antwort 5). Ziel der Therapie bei gleichzeitigem Diabetes mellitus Typ 2 sollte ein Blutdruck < 140/80 mmHg sein.

  • Hyperurikämie: neben Hyperurikämieder Einhaltung einer purinarmen Kost sollte außerdem eine Therapie mit einem Urikostatikum (z. B. Allopurinol) durchgeführt werden.

6. Neue Antidiabetika

In Antidiabetika, orale:neueden letzten Jahren wurden neue Antidiabetika entwickelt, die zum einen in den Stoffwechsel Glucagon-like Peptidevon Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) eingreifen. Hierbei handelt es sich um ein intestinal gebildetes Hormon, welches die Insulinsekretion stimuliert, die Glukagonsekretion inhibiert, die Betazellproliferation stimuliert, die Magenentleerung hemmt und zentral ein Sättigungsgefühl hervorruft. Physiologischerweise wird das Peptid innerhalb von Minuten von der Dipeptidylpeptidase 4 (DPP 4) abgebaut. Folgende Pharmaka sind in Deutschland seit Mai 2007 zugelassen (nur in Kombinationstherapie):

  • DPP-4-Inhibitoren (z. B. SitaglitpinSitagliptin, VildagliptinVildagliptin): inhibieren den Abbau von GLP-1 und erhöhen auf diese Weise den endogenen GLP-1-Spiegel. Orale Applikation. Vorteile: gute Wirksamkeit und Verträglichkeit, kein Hypoglykämierisiko durch die Substanz.

  • GLP-1-Mimetika (z. B. ExenatidExenatid, Liraglutid): aktivieren den GLP-1-Rezeptor. Subkutane Applikation. Vorteile: gute Wirksamkeit, Gewichtsreduktion, kein intrinsisches Hypoglykämierisiko. NW: Übelkeit, Erbrechen.

Zum anderen ist seit 2012 eine weitere Substanzklasse zugelassen, durch die der Sodium Glucose Cotransporter 2 (SGLT2) der Nierentubuli gehemmt wird (SGLT2-Hemmer, z. B. Dapagliflozin) und so die Glukoseausscheidung im Urin zunimmt. Applikationsform: oral. Nebenwirkungen: u. a. Genital- und Harnwegsinfektionen, Hypoglykämien bei Kombinationstherapie, Volumenverlust.

Zusammenfassung

Das metabolische Syndrom ist eine Stoffwechselstörung, die durch das gleichzeitige Auftreten der kardiovaskulären Risikofaktoren stammbetonte Adipositas, Dyslipidämie, primäre Hypertonie und Insulinresistenz gekennzeichnet ist. Das auch als Wohlstandssyndrom bezeichnete Krankheitsbild betrifft in den westlichen Industrienationen etwa 30 % der Bevölkerung und stellt aufgrund der Folgeerkrankungen ein wachsendes ökonomisches Problem dar. Pathogenetisch sind die Insulinresistenz und die Adipositas hauptverantwortlich, die durch Fehlernährung, Bewegungsmangel und genetische Prädispositionen hervorgerufen werden. Die Therapie setzt sich aus der Lebensstilintervention (Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung und Steigerung der körperlichen Aktivität) und aus der gezielten Behandlung der einzelnen Stoffwechselstörungen zusammen.

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