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B978-3-437-42653-7.00032-5

10.1016/B978-3-437-42653-7.00032-5

978-3-437-42653-7

Einteilung der primären Vaskulitiden nach der Chapel Hill Consensus Conference (2012) und sekundäre Vaskulitiden.Vaskulitis:Einteilung

Tab. 32.1
Primäre Vaskulitiden
Vaskulitis kleiner Gefäße
ANCA-assoziierte Vaskulitiden der kleinen Gefäße
  • Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose)

  • Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom)

  • Mikroskopische Panarteriitis (Polyangiitis)

Immunkomplex-Vaskulitis der kleinen Gefäße
  • Antiglomeruläre Basalmembran- (Anti-GBM-)Vaskulitis

  • IgA-Vaskulitis (Purpura Schoenlein-Henoch)

  • Kryoglobulinämische Vaskulitis

  • Hypokomplementämische Urtikariavaskulitis (HUV) (Anti-C1q-Vaskulitis)

Vaskulitis mittelgroßer Gefäße
Panarteriitis nodosa
Kawasaki-Syndrom
Vaskulitis großer Gefäße
Riesenzell-(Temporal-)Arteriitis
Takayasu-Arteriitis
Vaskulitis variabler Gefäße
Behçet-Krankheit
Cogan-Syndrom
Einzelorgan-Vaskulitis
Kutane leukozytoklastische Angiitis
Kutane Arteriitis
Primäre zentralnervöse Vaskulitis
Isolierte Aortitis
Sekundäre Vaskulitiden
z.B. bei Kollagenosen, rheumatoider Arthritis u.a. Autoimmunerkrankungen
Infektionskrankheiten (z. B. HIV-Infektion, Hepatitisviren)
Nach Medikamenteneinnahme, u. a.

Chronische Rhinitis, Epistaxis und Arthralgien

Anamnese

Ein Wegener-GranulomatoseRhinitis, chronischeEpistaxisArthralgie#Wegener-Granulomatose$Immunsystem und Rheumatologie:32 Chronische Rhinitis, Epistaxis und Arthralgien44-jähriger Statistiker kommt Anfang September in die internistische Hochschulambulanz, da er seit Mai an einer chronisch verstopften Nase leide. Zunächst sei eine antiallergische Therapie des Hausarztes ohne Erfolg geblieben. Im weiteren Verlauf habe er außerdem mehrfach Nasenbluten gehabt und schlechtes Hören auf dem linken Ohr festgestellt. Sein Hobby, die häufigen Bergwanderungen an den Wochenenden, seien ihm im Sommer schwerer gefallen. Besonders in der letzten Zeit habe er schmerzhafte Gelenkbeschwerden und Muskelschmerzen bekommen, die körperliche Anstrengungen zusätzlich erschweren würden. Da seit einer Woche Husten und gelegentlich Fieber aufgetreten seien und sein Hausarzt im Urlaub sei, möchte er sich in der Uniklinik behandeln lassen. Noxen: kein Alkohol, kein Nikotin.

Untersuchungsbefunde

44-jähriger Mann in akut gemindertem AZ und normalem EZ, wach, zu Person, Ort und Zeit orientiert. HF 72/min, BD 135/80 mmHg. Haut: unauffällig. Kopf/Hals: enoral ulzeröse Schleimhautveränderungen, endonasale Schleimhaut blutig-borkig belegt. Lunge: abgeschwächtes Atemgeräusch über dem rechten Mittellappen, übrige Bereiche vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Herz: HT rein und rhythmisch, keine Herzgeräusche. Abdomen: Bauchdecke weich, kein Druckschmerz, Darmgeräusche vorhanden. Extremitäten: periphere Pulse seitengleich tastbar, Knöchelödeme bds., keine Gelenkschwellungen, diffuser Druckschmerz der Schultergürtelmuskeln. Neurologie: orientierend unauffällig.

  • 1.

    Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und definieren Sie kurz die Erkrankung!

  • 2.

    Beschreiben Sie den typischen Ablauf der Erkrankung und nennen Sie die wichtigsten Organmanifestationen!

  • 3.

    Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht? Was verstehen Sie unter Vaskulitiden? Nennen Sie Beispiele!

  • 4.

    Wie verfahren Sie weiter? Welche Untersuchungen sollten durchgeführt werden?

  • 5.

    Welche Therapie ist bei dieser Erkrankung indiziert? Wie schätzen Sie die Prognose ein?

1. Verdachtsdiagnose

Die gemeinsame Betrachtung der einzelnen, unspezifischen Symptome führt zur Verdachtsdiagnose Wegener-GranulomatoseWegener-Granulomatose:Symptomatikeiner Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener-Granulomatose). In diesem Fall sind die chronische Rhinitis mit Epistaxis (Nasenbluten) und die Hörminderung charakteristisch. Die körperliche Abgeschlagenheit, das Fieber sowie der Husten und die Arthralgien (meist ohne Gelenkschwellungen) sprechen für eine Generalisation der Erkrankung. Bei der körperlichen Untersuchung fallen mit den enoralen Ulzerationen, der blutig-borkig belegten Nasenschleimhaut und den Knöchelödemen (mögliches Zeichen einer Glomerulonephritis) ebenfalls zu der Verdachtsdiagnose passende Befunde auf. Damit finden sich Merkmale der klassischen Trias mit Symptomen des oberen Respirationstrakts, der Lunge und der Niere. Bei der Erkrankung handelt es sich um eine nekrotisierende Kleingefäßvaskulitis mit Granulombildung, die sich besonders im Respirationstrakt manifestiert und häufig eine Glomerulonephritis aufweist.

2. Stadien/Organmanifestationen

Die Erkrankung verläuft Wegener-Granulomatose:lokal begrenztes Stadiumgenerell lokal begrenzt oder systemisch. Dabei lassen sich (nach EUVAS) 5 Schweregrade (Kategorien) definieren:

  • Lokalisiert: Manifestation an oberen und unteren Atemwegen ohne systemische Beteiligung, z. B. chronische Rhinitis und Sinusitis und eine sog. SattelnaseSattelnase als Spätfolge der granulomatösen Entzündung. Durch den Kontakt zum Mittelohr kann es zur chronischen Otitis und ggf. zu einer Hörminderung sowie Kopfschmerzen kommen. Abhängig von der Ausdehnung: Ulzerationen von Oropharynx, Lungenrundherde, ggf. Pseudokavernen (Einschmelzung) sowie eine subglottische Larynx- oder Bronchialstenose mit nachfolgenden Atelektasen.

  • Früh systemisch: jede Ausbreitung der Erkrankung ohne organ- oder lebensgefährdende Manifestation.

  • Generalisiert: Befall der Nieren (Serumkreatinin < 5,6 mg/dl), pulmorenales Syndrom mit Pulmorenales Syndromalveolärer Hämorrhagie und (rapid-progressiver) Glomerulonephritis. Weitere möglicherweise betroffene Organe sind z. B. Bewegungsapparat (Arthralgien und Myalgien), Auge (Episkleritis), Nervensystem (Polyneuropathie, seltener zerebrovaskuläre Ereignisse) und Allgemeinsymptome (z. B. Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß).

  • Schwer mit vitaler Bedrohung: Nierenversagen (Serumkreatinin > 5,6 mg/dl) oder Versagen anderer vital notwendiger Organe (z. B. Lunge).

  • Refraktär: fortschreitende Erkrankung trotz Therapie mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid.

3. Differenzialdiagnosen/Vaskulitis

Abhängig Wegener-Granulomatose:Differenzialdiagnosenvon Stadium und klinischem Bild kommen unterschiedliche Differenzialdiagnosen in Betracht, hier könnten die Symptome auch auf folgende Erkrankungen hinweisen:

  • Infektiöse Erkrankungen der Lunge und des HNO-Raums: z. B. Bronchitis, Pneumonie, bakterielle Sinusitis und Otitis.

  • Allergische Diathese des Respirationstrakts (Sinusitis, Bronchitis).

  • Malignome: bei Allgemeinsymptomen, die denen einer B-Symptomatik entsprechen.

  • Vaskulitiden: z. B. mikroskopische Panarteriitis (Polyangiitis) und Churg-Strauss-Syndrom, bei denen sich ein sehr ähnliches klinisches Bild finden kann.

  • Kollagenosen: z. B. SLE, da Allgemeinsymptome, Muskel- und Gelenkbeschwerden, Nierenbeteiligung und z. B. ulzeröse Veränderungen der Schleimhaut ebenfalls auftreten können.

Unter „Vaskulitiden“ versteht Vaskulitisman Krankheitsbilder, die mit immunreaktiv ausgelösten Entzündungsprozessen in Gefäßwänden unterschiedlicher Größe einhergehen und durch Schädigung der betroffenen Organe zu klinischen Symptomen führen. Bei primären Vaskulitis:primäreVaskulitiden ist die Ätiologie unbekannt, während es sich bei sekundären Vaskulitis:sekundäreVaskulitiden um Gefäßentzündungen im Rahmen einer anderen Erkrankung handelt. Bei der Pathogenese der primären Vaskulitiden können verschiedene Immunmechanismen abgegrenzt werden, z. B. die Produktion von Autoantikörpern (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, ANCA), das Auftreten von Immunkomplexen (z. B. Kryoglobuline) oder granulomatöse (T-zellvermittelt) Immunreaktionen. In Tabelle 32.1 ist eine Einteilung der Vaskulitiden wiedergegeben, die sich an der Größe der jeweils betroffenen Gefäße orientiert.

4. Diagnostik

Wegen des Verdachts einer Wegener-Granulomatose:DiagnostikWegener-Granulomatose im frühsystemischen oder generalisierten Stadium, sollte eine stationäre Aufnahme organisiert werden, da sowohl ein akutes Nierenversagen als auch eine respiratorische Insuffizienz als Komplikationen möglich sind. Darüber hinaus können im stationären Rahmen die gesamte Diagnostik und eine intravenöse Therapie erfolgen. Zur Differenzialdiagnostik und Bestätigung der Verdachtsdiagnose sind folgende Untersuchungen sinnvoll:

  • Laboruntersuchung: Blutbild (Anämie, Leukozytose, Thrombozytose), Entzündungsparameter (BSG ↑, CRP ↑), Retentionsparameter (Kreatinin ↑ bei Glomerulonephritis), Komplementkonzentration.

  • Urinuntersuchung: Urinstatus, Urinsediment (Mikrohämaturie, Erythrozytenzylinder), Proteinurie.

  • Immunologie: ANCA mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster (cANCA) im Initialstadium etwa 50 % und im Generalisationsstadium etwa 95 % positiv mit dem Zielantigen Proteinase-3 (PR3-ANCA), seltener perinukleäres ANCA (pANCA) gegen Myeloperoxidase (MPO-ANCA), außerdem ggf. Bestimmung von ANA, Anti-dsDNA-Ak (SLE?) und von Antikörpern gegen die glomeruläre Basalmembran (Anti-GBM-Ak, Goodpasture-Syndrom?), Untersuchung auf Kryoglobuline (andere Vaskulitisform?).

  • Histologie: Biopsien aus Nasopharynx, ggf. Lunge und Niere (Trias: Granulome, Vaskulitis, Glomerulonephritis).

  • Bakteriologie: z. B. Nasenabstrich (Staphylococcus aureus?), Sputum.

  • Röntgen/CT-NNH: Frage nach Verschattungen, chronische Sinusitis.

  • Röntgen/CT-Thorax: Frage nach Rundherden, diffusen Infiltrationen, Pseudokavernen (Einschmelzungen).

  • MR-/CT-Angiografie: in etwa 70 % der Fälle Nachweis von Mikroaneurysmen der Nierengefäße.

  • MR-/CT-Schädel als ergänzende Diagnostik und bei Verdacht auf intrazerebrale Läsionen.

  • Weitere interdisziplinäre Abklärung und Untersuchung: z. B. HNO (Untersuchung NNH, Biopsien), Augenheilkunde, Neurologie bei entsprechendem klinischen Verdacht.

5. Therapie/Prognose

Die Therapie der Wegener-Granulomatose:TherapieWegener-Granulomatose erfolgt abhängig vom Schweregrad, man unterscheidet die Remissionsinduktion von der Erhaltungstherapie.

Im lokal begrenzten und frühen systemischen Stadium erfolgt die Induktionstherapie mit Methotrexat (oral oder parenteral) und Glukokortikoiden (z. B. Prednisolon). In der Erhaltungstherapie können niedrig dosierte Glukokortikoide mit Azathioprin oder Leflunomid oder Methotrexat kombiniert werden; die zusätzliche Gabe von Cotrimoxazol senkt das Rezidivrisiko.

Im Generalisationsstadium wird je nach Schweregrad Cyclophosphamid mit Prednisolon kombiniert (orale oder parenterale Gabe), bei schweren Verläufen sollte eine intravenöse Glukokortikoidbolustherapie (3 Tage) und Gabe von Cyclophosphamid erfolgen. Darunter ist eine supportive Therapie notwendig (z. B. Pneumocystis-jiroveci-Prophylaxe mit Cotrimoxazol, PPI-Gabe). Bei vitaler Bedrohung sollte zusätzlich eine Plasmapherese durchgeführt werden, ggf. kann Cyclophosphamid durch Rituximab ersetzt werden. Nach Erreichen einer Remission wird Prednisolon schrittweise unter die Cushing-Schwelle reduziert und Cyclophosphamid gegen Azathioprin oder Methotrexat oder Leflunomid ausgetauscht. Im refraktären Stadium können andere Immunsuppressiva gegeben werden, z. B. Mykophenolat Mofetil (MMF), 15-Deoxyspergualin und Biologicals, wie Anti-Thymozyten-Globulin, Infliximab oder Rituximab.

In Wegener-Granulomatose:Prognoseetwa 90 % der Fälle gelingt es, eine Remission zu erzielen. Unter einer adäquaten Therapie wird heute eine 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 85 % erreicht. Die individuelle Prognose hängt von nichtreversiblen Organschäden (z. B. Niere, Lunge) und den zytotoxischen Folgen der Therapie ab, sodass nach Möglichkeit die Kumulativdosis von Cyclophosphamid so gering wie möglich gehalten werden sollte.

Zusammenfassung

Bei der Granulomatose mit Polyangitiis (Wegener-Granulomatose) handelt es sich um eine nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis vor allem der kleinen Gefäße, die nach Manifestation im lokal begrenzten Stadium zu einer systemischen Beteiligung im Generalisationsstadium führt. Lokalisiert treten meist Symptome des Respirationstrakts (chronische Rhinitis/Sinusitis mit Epistaxis) und der Lunge auf. Im Verlauf kann es zu Beteiligung zahlreicher Organe mit Allgemeinsymptomen kommen, beim pulmorenalen Syndrom typischerweise zu Dyspnoe, Hämoptysen und Glomerulonephritis. Diagnostisch stehen die bioptische Sicherung (HNO, Lunge, Niere) der Granulome und Vaskulitis sowie der Nachweis von cANCA im Vordergrund. Die immunsuppressive Therapie erfolgt stadienabhängig und besteht im Generalisationsstadium zur Remissionsinduktion aus einer Kombination von Steroiden und Cyclophosphamid. Bei der Erhaltungstherapie werden schwächer wirksame Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat, Leflunomid) zusätzlich zu niedrig dosierten Steroiden eingesetzt. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt unter optimaler Therapie etwa 85 %.

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