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B978-3-437-42653-7.00005-2

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978-3-437-42653-7

Übersicht der Diagnostik beim Cushing-Syndrom

Tab. 5.1
Zentrales Cushing-Syndrom Paraneoplastisches (ektopes) Cushing-Syndrom Adrenales Cushing-Syndrom
Plasma-ACTH-Spiegel → oder ↑
Suppression der Kortisolsekretion im hoch dosierten Dexamethason-Hemmtest Ja Nein Nein
ACTH-Anstieg im CRH-Test Ja Nein Nein
Lokalisationsdiagnostik Darstellung der Hypophyse mittels CT, MRT (cave: Mikroadenome häufig nicht darstellbar) Tumorsuche! Unter anderem Röntgen-Thorax, da Bronchialkarzinom häufigste Ursache Darstellung der Nebennieren mittels CT, MRT, Endosonografie, Szintigrafie, Angiografie

Depression, Gewichtszunahme und Amenorrhö

Anamnese

Eine GewichtszunahmeDepressionCushing-SyndromAmenorrhö#Cushing-Syndrom$Endokrines System:05 Depression, Gewichtszunahme und Amenorrhö23-jährige Bankangestellte, die sich wegen einer Depression in psychiatrischer Behandlung befindet, kommt zum Ausschluss eines somatischen Grundleidens in die Ambulanz. Neben einer generellen Antriebslosigkeit klagt die Patientin über Muskelschwäche und Gewichtszunahme (11 kg in 6 Monaten). Sie berichtet, dass sie vor 10 Monaten Zwillinge zur Welt gebracht habe, die aufgrund ihrer psychischen Situation bei Pflegeeltern untergebracht seien. Ihre Menstruation habe nach der Entbindung noch nicht wieder eingesetzt. Während der Schwangerschaft seien bei ihr eine Hypertonie und eine Glukosurie bei gestörter Glukosetoleranz aufgefallen, ansonsten habe sie keine Vorerkrankungen.

Untersuchungsbefunde

23-jährige Frau mit stammbetonter Adipositas (161 cm, 78 kg, BMI 30,1 kg/m2). BD 170/90 mmHg. Kopf: rotes, rundes Gesicht (Bild [E273]). Haut: starke Körperbehaarung; multiple Hämatome an den Beinen; zahlreiche 1–2 cm breite, rotviolette, zackig begrenzte, streifige Hautveränderungen im Bereich des unteren und mittleren Abdomens; Hirsutismus. Ansonsten ist die körperliche Untersuchung Striae rubraeunauffällig.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Differenzialdiagnosen erwägen Sie?

  • 2.

    Nennen Sie die verschiedenen Ursachen, die zu dieser Erkrankung führen können!

  • 3.

    Wie sichern Sie Ihre Verdachtsdiagnose?

  • 4.

    Welche Therapie schlagen Sie vor?

  • 5.

    Erklären Sie, wie es zu Hypertonie, Amenorrhö und Muskelschwäche kommt!

1. Diagnose/Differenzialdiagnosen

Sowohl Cushing-Syndrom:Symptomatikdie Symptomatik der Patientin mit Depression, Muskelschwäche, Gewichtszunahme und Amenorrhö, als auch der klinische Untersuchungsbefund mit Vollmondgesicht, PlethoraPlethora (rote Wangen durch Hyperämie), StammfettsuchtStammfettsucht, HirsutismusHirsutismus (vermehrte Behaarung mit männlichem Verteilungsmuster), Striae Striae rubraerubrae, Hämatomen und arterieller Hypertonie sind typisch für das Cushing-Syndrom.

Differenzialdiagnostisch kommen in Betracht:

  • Erneute Schwangerschaft (als Ursache für Amenorrhö und Gewichtszunahme) in Kombination mit alimentärer Adipositas und Depression.

  • Stein-Leventhal-Syndrom = polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO).

Interdisziplinärer Verweis zur Gynäkologie: Das polyzystische Ovarialsyndrom ist Stein-Leventhal-SyndromPolyzystisches Ovarialsyndromeines der häufigsten Stoffwechselstörungen geschlechtsreifer Frauen. Es ist gekennzeichnet durch Hyperandrogenismus (Hirsutismus, Akne, Alopezie), Zyklusstörungen (Oligo-/Amenorrhö, Fertilitätsstörungen) und polyzystische Ovarien. Übergewichtige Frauen sind deutlich häufiger betroffen. Das Syndrom geht mit einem erhöhten Risiko für Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen einher.

2. Ätiologie

Die häufigste Ursache des Cushing-Cushing-Syndrom:ÄtiologieSyndroms ist die iatrogene Langzeittherapie mit Glukokortikoiden, man spricht in diesem Fall auch von einem exogenen Cushing-Syndrom. Demgegenüber Cushing-Syndrom:exogenessteht das endogene Cushing-Syndrom, das Cushing-Syndrom:endogenesanhand seiner Ätiologie noch einmal unterteilt wird in:

  • ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom (85 % der endogenen Fälle): Es Cushing-Syndrom:ACTH-abhängigesliegt meist ein ACTH-produzierendes Hypophysenadenom zugrunde. Seltener sind eine ektope, paraneoplastische ACTH-Produktion, häufig im Rahmen eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms (Fall 04) oder eine ektope CRH-Produktion ursächlich.

  • ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom (15 % der endogenen Fälle): Die Cushing-Syndrom:ACTH-unabhängigesPatienten leiden meist an einem Adenom oder Karzinom der Nebennierenrinde, selten auch an einer nodulären adrenalen Hyperplasie.

Merke

Die Nomenklatur kann leicht Cushing-Syndrom:Definitionverwirren:

  • Cushing-Syndrom ist der Oberbegriff für alle Zustände, die mit pathologisch erhöhten Glukokortikoidspiegeln einhergehen.

  • Von einer Cushing-Krankheit (= Morbus Cushing) spricht Cushing-Krankheitman nur, wenn ein ACTH-produzierendes Hypophysenadenom der Grund für die inadäquat hohen Glukokortikoidspiegel ist.

  • Beim zentralen Cushing-Syndrom sind Cushing-Syndrom:zentralesein Hypophysenadenom oder eine hypothalamische Überfunktion die Ursache.

  • Beim adrenalen Cushing-Syndrom ist ein Cushing-Syndrom:adrenalesNebennierenrindentumor für den Hyperkortisolismus verantwortlich.

  • Beim paraneoplastischen Cushing-Syndrom besteht Cushing-Syndrom:paraneoplastischeseine ektope ACTH-Produktion.

3. Diagnostik

Bei Verdacht auf ein iatrogenes Cushing-Cushing-Syndrom:iatrogenesSyndrom ist die Diagnose anhand der Medikation des Patienten meist leicht zu stellen. Aufwendiger ist das Vorgehen bei Verdacht auf ein Cushing-Syndrom:endogenesCushing-Syndrom:Diagnostikendogenes Cushing-Syndrom. Die Diagnostik besteht dann aus mehreren Schritten.

Im ersten Schritt wird mithilfe eines hormonanalytischen Verfahrens geklärt, ob tatsächlich eine inadäquat vermehrte Kortisolproduktion vorliegt. Dazu wird mindestens eine der folgenden Untersuchungen durchgeführt:

  • Niedrig dosierter Dexamethason-Hemmtest: Einnahme Dexamethason-HemmtestDexamethason-Hemmtest:niedrig dosierterCushing-Syndrom:Dexamethason-Hemmtestvon 2 mg Dexamethason oral um Mitternacht und Bestimmung der Kortisolkonzentration am Folgemorgen um 8 Uhr:

    • Die endogene Kortisolproduktion wird physiologischerweise durch exogene Glukokortikoide gehemmt. Diese Suppression ist beim Cushing-Syndrom aufgehoben.

    • Adipositas, Alkoholabusus und Stress können zu einem falsch positiven Testergebnis führen.

  • Kortisol-Tagesprofil: Bestimmung Cushing-Syndrom:Kortisol-Tagesprofilder Blut- oder Speichelkortisolkonzentration um 8, 20 und 24 Uhr. Typisch für das Cushing-Syndrom ist das Fehlen eines Kortisolabfalls in der ersten Nachthälfte.

  • 24-Stunden-Kortisolwert im Urin: bei Cushing-Syndrom:Plasma-ACTH-SpiegelCushing-Syndrom deutlich erhöht.

Falls die Tests den Verdacht auf ein endogenes Cushing-Syndrom bestätigen, wird in einem zweiten Schritt der Cushing-Syndrom:Plasma-ACTH-SpiegelPlasma-ACTH-Spiegel bestimmt:

  • Ist dieser supprimiert, liegt wahrscheinlich ein Nebennierenrindentumor vor.

  • Ist er normal oder erhöht, kommen ätiologisch sowohl ein ACTH-produzierendes Hypophysenadenom als auch eine ektope ACTH-Produktion infrage.

Zur Differenzierung nutzt man die Tatsache, dass die hormonellen Feedback-Mechanismen bei der Cushing-Krankheit im Gegensatz zur ektopen ACTH-ACTH-Produktion, ektopeProduktion zumindest teilweise intakt sind. Folgende Untersuchungen können Aufschluss geben (Tab. 5.1):

  • Hoch dosierter Dexamethasonhemmtest: Gabe von 8 mg Dexamethason Dexamethason-HemmtestDexamethason-Hemmtest:hoch dosierterCushing-Syndrom:Dexamethason-Hemmtestan 2 aufeinanderfolgenden Tagen um 24 Uhr.

    • Bei einer Cushing-Krankheit ist der negative Feedback-Mechanismus intakt, d. h. die Plasmakortisolwerte sind nach Glukokortikoidgabe niedrig.

    • Bei ektoper ACTH-Produktion ist dieser negative Feedback-Mechanismus aufgehoben und es zeigt sich kein Abfall des Plasmakortisols.

  • CRH-Test: Messung Cushing-Syndrom:CRH-TestCRH-Testdes ACTH- und Kortisol-Serumspiegels vor und zu definierten Zeitpunkten nach i. v.-Gabe von CRH:

    • Bei der Cushing-Krankheit ist die CRH-Stimulierbarkeit der Hypophyse und der Nebennierenrinde erhalten. Der ACTH-Basalspiegel ist hochnormal oder erhöht; nach CRH-Gabe kommt es zu einem deutlichen Anstieg des ACTH- und Kortisolspiegels.

    • Bei der ektopen ACTH-Produktion ist die Stimulierbarkeit durch CRH aufgehoben. Der ACTH-Basalspiegel ist erhöht; nach CRH-Gabe kommt es nicht bzw. nur zu einem geringen Anstieg des ACTH- und Kortisolspiegels.

Abhängig von den hormonanalytischen Cushing-Syndrom:LokalisationsdiagnostikErgebnissen werden in einem dritten Schritt bildgebende Verfahren (Tab. 5.1) zur Lokalisationsdiagnostik eingesetzt.

Merke

Die Diagnose einer pathologisch erhöhten Kortisolsekretion kann nicht anhand eines einzelnen Serumkortisolspiegels gestellt werden, da die Nebennierenrinde Kortisol beim Gesunden mit einer zirkadianen Rhythmik sezerniert (in der ersten Nachthälfte fällt die Freisetzung ab, in den frühen Morgenstunden steigt sie an).

4. Therapie

Die Cushing-Syndrom:TherapieCushing-Krankheit:TherapieTherapie richtet sich nach der Ursache:

  • Iatrogenes Cushing-Syndrom: Die Glukokortikoidzufuhr sollte reduziert werden, sofern es die Grunderkrankung zulässt. Dies muss vorsichtig und schrittweise erfolgen, um eine Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden. 7,5 mg Prednisolonäquivalent pro Tag gelten als Richtwert für die Cushing-SchwellendosisCushing-Schwellendosis beim Erwachsenen, allerdings mit erheblichen interindividuellen sowie alters- und geschlechtsbedingten Unterschieden.

  • Cushing-Krankheit: Maßnahme der ersten Wahl ist die transnasale/transsphenoidale Adenomentfernung. Bei erfolgloser OP oder Kontraindikation Bestrahlung der Hypophyse.

  • Adrenales Cushing-Syndrom: Adrenalektomie auf betroffener Seite. Postoperativ müssen Glukokortikoide substituiert werden, bis sich die kontralaterale Nebenniere erholt hat.

  • Paraneoplastisches Cushing-Syndrom oder inoperables Nebennierenrindenkarzinom: medikamentöse Blockierung der Kortisolsynthese.

5. Weitere Folgen des Cushing-Syndroms

Kortisol Cushing-Syndrom:Komplikationenbesitzt eine mineralokortikoidartige Wirkkomponente. Durch Interaktion mit dem Aldosteronrezeptor führt es zu einer vermehrten Natrium- und Wasserretention sowie einer verstärkten Kaliumausscheidung. Bei Hyperkortisolismus kommt es folglich zu einer Hypertonie, seltener auch zu einer Hypokaliämie. Kortisol besitzt zudem eine androgenartige Wirkkomponente, welche für die Symptome Amenorrhö, Hirsutismus und Akne verantwortlich ist. Außerdem erhöht Kortisol durch Stimulation der Glukoneogenese die Glukosekonzentration im Blut (diabetogene Wirkung). Als Substrat verwendet der Körper Aminosäuren, die z. B. aus der Muskulatur und dem Knochen gewonnen werden (katabole Wirkung), sodass Muskelschwäche und Osteoporose resultieren.

Zusammenfassung

Die häufigste Ursache des Cushing-Syndroms ist die iatrogene Glukokortikoidgabe, gefolgt vom Hypophysenadenom (Cushing-Krankheit). Die wichtigsten Symptome sind Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Striae rubrae, Muskelschwäche, Hypertonie, diabetogene Stoffwechsellage, Osteoporose und psychische Veränderungen. Bei Frauen kommen Amenorrhö und Hirsutismus hinzu. Differenzialdiagnostisch muss das Cushing-Syndrom v. a. von der alimentären Adipositas mit metabolischem Syndrom abgegrenzt werden. In der Diagnostik sind hormonanalytische Untersuchungen wegweisend. Die Therapie richtet sich nach der Ursache. Beim iatrogenen Cushing-Syndrom sollte die Glukokortikoidtherapie nach Möglichkeit langsam schrittweise ausgeschlichen werden. Beim Hypophysenadenom und dem Nebennierentumor stehen operative Maßnahmen an erster Stelle.

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