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Fieber, Schüttelfrost und Flankenschmerzen

Anamnese

Ein 72-jähriger SchüttelfrostSchmerzen:FlankePyelonephritisFlankenschmerzenFieber#Pyelonephritis$Niere:37 Fieber, Schüttelfrost und FlankenschmerzenMann stellt sich mit akut aufgetretenem Fieber, Schüttelfrost und rechtsseitigen Flankenschmerzen in der Notaufnahme vor. Außerdem klagt der Patient über Brennen beim Wasserlassen, Übelkeit, Obstipation, Kopfschmerzen sowie ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl. Er sei zuckerkrank und habe einen erhöhten Blutdruck, in den letzten Jahren sei er aber nie ernsthaft krank gewesen. Auf Ihre Frage nach der Medikation zeigt Ihnen der Patient eine Auflistung der Hausärztin, aus welcher hervorgeht, dass er Hydrochlorothiazid, ASS, Simvastatin, Metformin und Tamsulosin verschrieben bekommt.

Untersuchungsbefunde

72-jähriger Patient in deutlich reduziertem AZ und übergewichtigem EZ (184 cm, 96 kg, BMI 28,4 kg/m2). HF 104/min, BD 105/65 mmHg, AF 16/min, Temperatur 39,0 °C. Haut/Schleimhäute: trocken, verminderter Hautturgor. LK: unauffällig. Herz: HT rhythmisch, keine pathologischen Geräusche. Lunge: vesikuläres Atemgeräusch bds., keine RG, sonorer KS, normale Atemverschieblichkeit. Abdomen: spärliche Darmgeräusche, Bauchdecken weich, Druckschmerz vor allem im rechten Unterbauch, keine Resistenzen, Leber und Milz nicht tastbar. Nierenlager: rechts klopf- und druckdolent, links unauffällig. Extremitäten: unauffällig. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

  • 2.

    Nennen Sie Risikofaktoren für die vermutete Erkrankung! Welche prädisponierenden Ursachen liegen hier vor?

  • 3.

    Welche diagnostischen Maßnahmen ordnen Sie an?

  • 4.

    Beschreiben Sie die Pathogenese der Erkrankung! Nennen Sie die häufigsten Erreger!

  • 5.

    Beschreiben Sie die Therapie!

  • 6.

    Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen der hier vorliegenden Erkrankung.

1. Verdachtsdiagnose

Die AlgurieAlgurie (schmerzhaftes Wasserlassen) des Patienten Pyelonephritisspricht für einen Harnwegsinfekt. Aufgrund von Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz sowie einem druck- und klopfdolenten Nierenlager ist von einer renalen Beteiligung auszugehen, sodass der Patient am ehesten unter einer akuten Pyelonephritis (interstitielle eitrige Entzündung der Niere) leidet. Wenig spezifisch und eher atypisch, aber dennoch im Rahmen dieser Erkrankung möglich, sind die Kopfschmerzen und die gastrointestinalen Beschwerden (Übelkeit, Obstipation, druckdolenter Unterbauch). Ein weiteres klassisches Symptom der akuten Pyelonephritis wäre die PollakisuriePollakisurie (Harndrang in kurzen Abständen, obwohl Blase nicht entsprechend gefüllt ist), welche jedoch von diesem Patienten nicht geschildert wird.

Merke

Bei Kindern und älteren Patienten manifestiert sich die akute Pyelonephritis häufig durch ein atypisches klinisches Bild. Als einzige Symptome können Fieber unklarer Genese, gastrointestinale Symptome (Bauchschmerzen, Erbrechen, Obstipation) oder Verwirrtheitszustände auftreten. Häufige Fehldiagnosen sind abdominale Erkrankungen (z. B. Appendizitis).

2. Prädisponierende Faktoren

Die Entstehung einer Pyelonephritis Pyelonephritis:Risikofaktorenwird häufig durch Abflussbehinderungen des Urins infolge anatomischer oder funktioneller Störungen der ableitenden Harnwege begünstigt:

  • Harnwegsobstruktionen: z. B. durch Nierensteine, Prostatahyperplasie, Tumoren, Urethrastrikturen.

  • Anatomische Anomalien: z. B. Ureterabgangsstenose, Urethralklappen.

  • Blasenfunktionsstörungen: z. B. bei Querschnittssyndrom.

  • Vesiko-uretero-renaler Reflux (VUR): kongenital oder erworben durch gestörten Ventilmechanismus der Uretermündung.

Frauen sind aus anatomischen Gründen (kurze äußere Harnröhre, unmittelbare Nähe zur Analregion) besonders gefährdet, an einer Pyelonephritis zu erkranken. In der Schwangerschaft ist das Risiko aufgrund der transienten Harnwegsobstruktion durch den Uterus und die hormonell bedingte Erweiterung der ableitenden Harnwege zusätzlich erhöht. Weitere prädisponierende Faktoren sind:

  • Harnblasenkatheterisierung: z. B. nosokomial bei transurethralem Blasendauerkatheter.

  • geringes Urinvolumen (fehlender Spüleffekt).

  • Geschlechtsverkehr (Honeymoon-Zystitis bei Honeymoon-ZystitisFrauen).

  • Stoffwechselerkrankungen: z. B. Diabetes mellitus, Gicht.

  • Allgemeine Abwehrschwäche.

  • Analgetikaabusus: durch Störungen der medullären Nierenperfusion.

Bei diesem Patienten liegt neben dem Diabetes mellitus (Einnahme von Metformin) als zusätzlicher prädisponierender Faktor wahrscheinlich eine Prostatahyperplasie vor. Obwohl der Patient diese Vorerkrankung nicht nennt, lässt die Medikation mit Tamsulosin (α1-Rezeptorblocker) darauf schließen.

3. Diagnostik

Bei klinischem Verdacht auf eine Pyelonephritis Pyelonephritis:Diagnostiksollten folgende diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden:

  • Urinuntersuchung: Urinteststreifen Pyelonephritis:Urinuntersuchung“und quantitative Urinkultur zum Nachweis des Harnwegsinfekts und des Erregers (einschließlich Antibiogramm). Typische Harnbefunde sind Bakteriurie, positiver Nitrittest (cave: Nicht alle Bakterien produzieren Nitrit), Leukozyturie (evtl. mit Leukozytenzylindern), gelegentlich tritt außerdem eine Erythrozyturie auf. Entscheidend sind die korrekte Probengewinnung, die kühle Lagerung und die rasche Analyse des Urins.

  • Blutuntersuchung: Typische Befunde sind Leukozytose sowie Erhöhung von CRP und BSG, gelegentlich auch Kreatininanstieg.

  • Blutkultur: bei hochfieberhaftem Verlauf zum Ausschluss/Nachweis einer hämatogenen Streuung der Erreger (Urosepsis), Abnahme vor Beginn der Antiobiotikagabe!

  • Bildgebende Diagnostik: zunächst Abdomen-Sonografie zum Ausschluss eines Harnaufstaus, ggf. weiterführende bildgebende Diagnostik (z. B. Miktionszystogramm bei Verdacht auf VUR). Bei chronischer Pyelonephritis ist ggf. eine i. v.-Urografie (Röntgen, CT oder MRT) mit Kontrastmittel (morphologische Veränderungen, z. B. Kelchdeformitäten?) indiziert.

Merke

Von einer signifikanten Bakteriurie spricht man bei Mittelstrahlurin ab einer Keimzahl von 105/ml (Kas-Kas-ZahlZahl) in der quantitativen Urinkultur, bei Kontaminationen werden in der Regel niedrigere Keimzahlen gefunden. Insgesamt muss die Keimzahl jedoch immer unter Berücksichtigung der klinischen Gesamtkonstellation beurteilt werden:

  • Bei symptomatischen bzw. antibiotisch vorbehandelten Patientinnen und generell bei Männern sind bereits Keimzahlen < 104/ml im Mittelstrahlurin pathologisch.

  • Jeder Keimnachweis im Blasenpunktionsurin (bei korrekter Probengewinnung steril) wird als signifikant eingestuft.

4. Pathogenese/häufigste Erreger

Pyelonephritis:PathogenesePathogenetisch ist in über 95 % der Fälle eine aszendierende Infektion der unteren Harnwege mit Darmkeimen ursächlich für die Entstehung einer akuten Pyelonephritis. In weniger als 5 % der Fälle ist die Infektion auf eine Bakteriämie zurückzuführen. Dieser Infektionsweg wird in der Regel nur bei Immunschwäche, Endokarditis oder Nierenvorschädigung beobachtet.

Die mit Abstand häufigsten Pyelonephritis:ErregerErreger von Harnwegsinfektionen und Pyelonephritiden sind gramnegative Bakterien der Darmflora (vor allem Escherichia coli, gefolgt von Proteus mirabilis und Klebsiellen). Bei nosokomialen und bei komplizierten Harnwegsinfektionen (bei prädisponierenden Faktoren) sind außerdem Enterokokken, Staphylokokken und Pseudomonas aeruginosa in Betracht zu ziehen.

5. Therapie

Wichtig für die Behandlung einer akuten Pyelonephritis:TherapiePyelonephritis ist die Frage, ob eine Harnwegsobstruktion als prädisponierender Faktor vorliegt, da in diesem Fall nach Möglichkeit für eine rasche Wiederherstellung des Harnabflusses gesorgt werden muss. Ansonsten steht die antibiotische Behandlung für 7–10 Tage im Zentrum der Therapie. Wegen der drohenden Komplikationen kann die Erregerdiagnostik nicht abgewartet werden. Stattdessen ist nach Abnahme von Blut- und Urinkultur unmittelbar mit einer empirischen Antibiotikatherapie zu beginnen.

Für die Behandlung eignet sich bei leichtem klinischem Verlauf die orale Gabe von Fluorchinolonen (z. B. Ciprofloxacin oder Levofloxacin).

Bei schwerem klinischen Verlauf ist die initiale intravenöse Gabe von Breitbandantibiotika (z. B. Fluorchinolone oder als Mittel der 2. Wahl Cephalosporine der 3. Generation) indiziert. Nach klinischer Besserung kann auf ein orales Präparat umgestellt werden. Nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde ist die antibiotische Therapie an das Resistogramm anzupassen.

Während akute Pyelonephritiden mit leichter klinischer Symptomatik ambulant behandelt werden können, ist die stationäre Aufnahme bei hochfieberhaften Verläufen (wie bei diesem Patienten) und bei schwangeren Frauen erforderlich. Die antibiotische Behandlung wird durch allgemeine Maßnahmen (z. B. spasmolytische und analgetische Therapie bei Bedarf, Meidung nephrotoxischer Medikamente) ergänzt. Von besonderer Bedeutung ist die reichliche Flüssigkeitszufuhr zum Ausgleich der infektbedingten Flüssigkeitsverluste (z. B. durch Fieber) und zur Gewährleistung einer häufigen Blasenentleerung (Spüleffekt).

6. Komplikationen

Bei einer akuten Pyelonephritis drohen Pyelonephritis:Komplikationenfolgende Komplikationen:

  • Urosepsis: Sie Urosepsiskündigt sich durch zunehmende Tachykardie und Hypotonie an und kann innerhalb weniger Stunden zum septischen Schock führen. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnabflussstörungen sowie Diabetiker.

  • Übergang in eine chronische Pyelonephritis mit chronischer Niereninsuffizienz: Bei 10 % der dialysepflichtigen Patienten ist eine chronische Pyelonephritis für die Niereninsuffizienz verantwortlich.

  • Hydronephrose und Pyonephrose: bei persistierender Harnabflussbehinderung.

  • Intrarenaler oder paranephritischer Abszess: typisch ist eine Persistenz von Fieber, Infektzeichen und Flankenschmerzen trotz i. v.-Antibiose nach Resistogramm.

  • Bildung von Infektsteinen: Typisch sind magnesium- und phosphathaltige Struvitsteine.

  • Tubuläre renale Funktionsstörungen: z. B. fehlende Konzentrierungsfähigkeit, Natrium- oder Kaliumverlustniere, RTA (renale tubuläre Azidose).

Zusammenfassung

Unter einer akuten Pyelonephritis versteht man eine plötzlich auftretende, bakterielle Harnwegsinfektion mit Beteiligung des Nierenparenchyms und der oberen Harnwege. Ätiologisch ist die Erkrankung in > 95 % der Fälle auf eine aszendierende Infektion der unteren Harnwege zurückzuführen. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Bakterien der Darmflora, allen voran E. coli. Zu den Leitsymptomen der akuten Pyelonephritis gehören Algurie, Fieber und Flankenschmerzen. Typische Laborbefunde sind Leukozytose, CRP-Erhöhung, Leukozyturie und eine signifikante Bakteriurie. Zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen zählen die quantitative Urinkultur (mit Antibiogramm), Blutuntersuchungen sowie die bildgebende Darstellung der ableitenden Harnwege. Neben der im Vordergrund stehenden antibiotischen Behandlung (zunächst empirisch, dann gemäß Antibiogramm) ist bei Vorliegen einer Harnwegsobstruktion die rasche Wiederherstellung des Urinabflusses von entscheidender Bedeutung.

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