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B978-3-437-42653-7.00003-9

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Gewichtsabnahme und Herzrasen

Anamnese

Eine HyperthyreoseBasedow-Krankheit#Hyperthyreose#Basedow-Krankheit$Endokrines System:03 Gewichtsabnahme und Herzrasen65-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis mit Gewichtsabnahme (9 kg in 3 Monaten), Herzrasen und Belastungsdyspnoe vor. Außerdem klagt sie über vermehrtes Schwitzen, Schlaflosigkeit und Durchfall. Sie gibt an, sich in letzter Zeit häufig zittrig und innerlich unruhig zu fühlen. Zudem sei sie neuerdings leicht reizbar, was häufig zu Familienstreitigkeiten führen würde. Außer einer langjährig bekannten Osteoporose, die mit Vitamin D und Kalzium behandelt wird, sei sie nicht krank. Die Rentnerin lebt seit dem Tod ihres Ehemannes vor 5 Monaten bei ihrer Tochter. Sie gibt an, seit ihrem 35. Lebensjahr täglich eine Schachtel Zigaretten zu rauchen. Alkohol trinke sie selten, der Appetit sei unverändert gut. Außerdem berichtet sie, dass sie große Angst hat, an Krebs zu leiden. Ihr Mann sei an „Blutkrebs“ verstorben und habe ebenfalls häufig geschwitzt und deutlich abgenommen.

Untersuchungsbefunde

65-jährige Frau in leicht reduziertem AZ und schlankem EZ (169 cm, 63 kg; Bild [T127]). HF 140/min, BD 135/65 mmHg, AF 19/min, Temperatur 38,2 °C. Haut/Schleimhäute: unauffällig. Kopf: Exophthalmus beidseits, Bindehäute beidseits gerötet, ansonsten unauffällig. Hals: Struma colli WHO-Grad I–II, SD schluckverschieblich mit Schwirren in Auskultation. LK: unauffällig. Herz: HT rein, unregelmäßige Tachykardie mit peripherem Pulsdefizit, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, vesikuläres Atemgeräusch bds., keine RG. Abdomen: Bauchdecken weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, Leber und Milz palpatorisch nicht vergrößert, positive Darmgeräusche. Nierenlogen indolent. Extremitäten: keine Ödeme, periphere Pulse gut tastbar. Neurologisch orientierend unauffällig.

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Beschreiben Sie kurz Pathophysiologie und klinisches Bild dieser Erkrankung!

  • 2.

    Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht?

  • 3.

    Welches diagnostische Vorgehen veranlassen Sie? Welche Befunde erwarten Sie?

  • 4.

    Die Untersuchungsergebnisse bestätigen Ihre Arbeitsdiagnose. Welche Therapie leiten Sie ein?

  • 5.

    Was wissen Sie über Symptomatik und Behandlungsmöglichkeiten einer endokrinen Orbitopathie?

  • 6.

    Was raten Sie jüngeren Patientinnen bezüglich einer Schwangerschaft?

1. Verdachtsdiagnose/Pathophysiologie/klinisches Bild

Die Symptome Gewichtsverlust, Herzrasen, Zittrigkeit, Nervosität, Durchfall, vermehrtes Schwitzen (Hyperhidrosis) und Schlaflosigkeit sowie die Untersuchungsbefunde einer diffus vergrößerten Schilddrüse (Struma) und einer Tachyarrhyhmia absoluta lassen an das Vorliegen einer Hyperthyreose mit begleitendem Vorhofflimmern denken. Hyperthyreose:SymptomatikBasedow-Krankheit:SymptomatikDafür spricht auch die mit 38,2 °C erhöhte Körpertemperatur. Da außerdem ein ExophthalmusExophthalmus (Bild) und ein Schwirren der Schilddrüse als typische klinische Zeichen einer Basedow-Krankheit vorliegen, kann am ehesten von dieser Form der Autoimmunthyreopathie ausgegangen werden.

Die Basedow-Krankheit ist die häufigste Ursache der Hyperthyreose (etwa ⅔ der Fälle). Pathogenetisch kommt es zu einer Autoimmunreaktion gegen den TSH-Rezeptor mit Bildung stimulierender Antikörper, sog. TRAK (= TSH-Rezeptor-Autoantikörper).

Klassischerweise manifestiert sich die Erkrankung mit der Symptomkonstellation Tachykardie, Struma Strumaund Exophthalmus, die Merseburger Triasals „Merseburger Trias“ bekannt ist und bei etwa 50 % der Patienten vorliegt. Weitere Symptome sind:

  • Gewichtsabnahme trotz vermehrtem Appetit, Durchfall, vermehrtes Schwitzen und Wärmeintoleranz, Polydipsie.

  • Blutdruckamplitude > 60 mmHg.

  • Feinschlägiger Tremor.

  • Verminderte Leistungsfähigkeit, Nervosität und Bewegungsunruhe.

  • Prätibiales Myxödem (nicht wegdrückbar).

Merke

Das Beschwerdebild der Hyperthyreose ist stark altersabhängig. Während jüngere Patienten von Heißhunger, Schwitzen, Tremor und Polydipsie berichten, stehen bei älteren Patienten oft Gewichtsverlust, kardiale Symptome (Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz) und depressive Verstimmung im Vordergrund.

2. Differenzialdiagnosen

Die Patientin zeigt das klassische klinische Bild einer Hyperthyreose auf dem Boden einer Basedow-Krankheit. Differenzialdiagnostisch Hyperthyreose:DifferenzialdiagnosenBasedow-Krankheit:Differenzialdiagnosensollten in Erwägung gezogen werden:

  • Andere Erkrankungen mit hyperthyreoter Stoffwechsellage, wie eine diffuse oder multinoduläre Schilddrüsenautonomie, eine Hashimoto-Thyreoiditis in der initialen hyperthyreoten Phase, ein hormonproduzierendes papilläres oder follikuläres Schilddrüsenkarzinom und eine Hyperthyreosis factitia Hyperthyreosis facticia (= exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen).

  • Ein extrathyreoidales Malignom, da die Patientin über B-B-SymptomatikSymptome klagt (Gewichtsabnahme > 10 % des KGs in 6 Monaten, Leistungsknick und Hyperhidrosis). Aufgrund der Raucheranamnese und der Belastungsdyspnoe (die in unserem Fall wahrscheinlich auf das sekundäre Vorhofflimmern zurückzuführen ist) sollte u. a. an ein Bronchialkarzinom gedacht werden. Die Symptome Tachykardie, Schwitzen, Zittrigkeit und Gewichtsabnahme könnten auch auf ein Phäochromozytom hinweisen.

  • Durch Medikamente induzierte Hyperthyreose, z. B. durch Amiodaron.

  • Funktionelle Beschwerden, z. B. postmenopausales Syndrom mit vermehrtem Schwitzen und psychischen Symptomen oder larvierte Depression (dies sind Ausschlussdiagnosen!).

3. Diagnostisches Vorgehen und Befunde

Zur Hyperthyreose:DiagnostikBasedow-Krankheit:DiagnostikDifferenzialdiagnostik sollten Sie folgende Untersuchungen in die Wege leiten:

  • Kleines Blutbild und Differenzialblutbild.

  • Schilddrüsenparameter: TSH, freies T3, freies T4, bei Verdacht auf Basedow-Krankheit zusätzlich TRAK und Anti-TPO-AK (Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase, häufiger positiv bei Hashimoto-Thyreoiditis).

  • Schilddrüsensonografie und -szintigrafie.

  • Feinnadelpunktion zur zytologischen Diagnostik bei tumorverdächtigem Befund der Schilddrüse, z. B. bei kaltem Knoten in Szintigrafie.

  • EKG (Rhythmus?).

  • Röntgen-Thorax in 2 Ebenen (Hinweis auf Tumor oder sonstige Ursache für Gewichtsabnahme?), CT-Thorax im Falle eines weiter abklärungsbedürftigen Befunds.

  • Abdomensonografie (Hinweis auf Tumor oder sonstige Ursache für Gewichtsabnahme?).

  • Bei Verdacht auf Phäochromozytom Bestimmung von Adrenalin und Noradrenalin bzw. deren Abbauprodukten im 24-h-Sammelurin.

Liegt, wie bei unserer Patientin, eine Basedow-Krankheit vor, sehen die Untersuchungsergebnisse typischerweise folgendermaßen aus:

  • Labor: Blutbild und Differenzialblutbild unauffällig; TSH ↓, freies T3 und freies T4 ↑, TRAK positiv (> 95 % der Fälle), Anti-TPO-AK positiv (> 70 % der Fälle).

  • Schilddrüsensonografie: diffuse Echoarmut des Schilddrüsenparenchyms mit oder ohne Volumenzunahme.

  • Schilddrüsenszintigrafie: vermehrte Speicherung im Sinne einer diffusen Hyperthyreose.

  • EKG: Sinustachykardie oder Vorhofflimmern.

  • Röntgen-Thorax: nach retrosternal reichende Weichteilverschattung als Korrelat einer Struma colli.

4. Therapie

Die Basedow-Hyperthyreose:TherapieBasedow-Krankheit:TherapieKrankheit wird initial hoch dosiert mit einem ThyreostatikaThiamazolPropylthiouracilCarbimazolThyreostatikum aus der Gruppe der Thionamide (Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil) behandelt. Diese Substanzen hemmen die Schilddrüsenhormonsynthese durch Blockade der thyreoidalen Peroxidase und verhindern dadurch die Iodierung von Tyrosin zu den aktiven Hormonen. Zu beachten ist ein verzögerter Wirkungseintritt (Latenz ca. 1 Woche), da diese Medikamente die Inkretion der bereits iodierten Hormone nicht verhindern. Anfangs sind laborchemische Kontrollen in vierwöchigen Abständen (TSH, fT3, fT4) sinnvoll. Therapieziel ist die Normalisierung des TSH-Werts. Da als Nebenwirkungen eine reversible Knochenmarkdepression bis hin zu Agranulozytose sowie eine Hepatotoxizität beschrieben sind, sollten initial und regelmäßig im Verlauf ein kleines Blutbild und die Transaminasen zusätzlich bestimmt werden.

Nach Normalisierung des fT4-Spiegels sollte die Dosis des Thionamids so reduziert werden, dass eine euthyreote Stoffwechsellage aufrechterhalten wird. Da bei etwa 50 % der Patienten nach einer sechs- bis zwölfmonatigen thyreostatischen Therapie eine dauerhafte Remission eintritt, wird nach dieser Zeit ein Auslassversuch unternommen. Bei einem Rezidiv sollte als definitive Therapie eine subtotale Schilddrüsenresektion oder Radioiodtherapie evaluiert werden.

Zusätzlich sollte einschleichend ein Betablocker verordnet werden, da er die Symptome der Hyperthyreose dämpft, die durch einen erhöhten β-adrenergen Tonus verursacht werden (Palpitationen, Tachykardie, psychische Anspannung, Hitzeintoleranz). Hierfür eignet sich besonders Propranolol, da es nicht kardioselektiv wirkt und neben seiner antagonistischen Wirkung an Betarezeptoren auch die Konversion von T4 zu T3 hemmt (Therapie des Vorhofflimmerns Fall 26).

Merke

Thyreostatika Thyreostatika:Nebenwirkungenkönnen allergische Blutbildveränderungen bis hin zur Agranulozytose hervorrufen. Bei Fieber müssen sich die Patienten unverzüglich einer Blutbildkontrolle unterziehen.

5. Endokrine Orbitopathie

Eine Orbitopathie, endokrineOrbitopathie, endokrine:Symptomatikendokrine Orbitopathie, die durch immunologische Prozesse im Bereich der Augenhöhle hervorgerufen wird, äußert sich u. a. durch Exophthalmus (Bild), Fremdkörpergefühl, Lidretraktion, Konjunktivitis, retrobulbäres Druckgefühl und Doppelbilder. In ausgeprägten Fällen ist ein Visusverlust möglich.

Da sich die endokrine Orbitopathie in der Regel spontan bessert, ist meist lediglich eine symptomatische Behandlung erforderlich (künstliche Tränenflüssigkeit, Schutz der Augen vor hellem Licht und Staub, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper). Bei mehr als 80 % der Patienten mit endokriner Orbitopathie besteht ein langjähriger Nikotinabusus, weswegen man den Betroffenen empfiehlt, das Rauchen zu beenden. Nur in schweren Fällen, in denen konservative Therapieversuche erfolglos bleiben, werden eine Glukokortikoid-Stoßbehandlung, eine Bestrahlung des Retrobulbärraums oder eine chirurgische Dekompression in Erwägung gezogen.

6. Prognose bei Schwangerschaft

Patientinnen mit einer unbehandelten Basedow-Krankheit oder unter antithyreoidaler Therapie sollte von einer Schwangerschaft abgeraten werden, da neben einer erhöhten Rate an Frühaborten auch mit einem deutlich erhöhten Risiko für Schwangerschaftskomplikationen zu rechnen ist (u. a. Frühgeburtlichkeit, Eklampsie, Totgeburt). Kinder von Basedow-Patientinnen weisen einerseits ein höheres Risiko für Thyreotoxikose, neonataleeine neonatale Thyreotoxikose auf, da transplazentar TRAK übertragen werden. Klinische Manifestationen sind ein verzögertes intrauterines Wachstum sowie eine persistierende fetale Tachykardie. Bei Einnahme von Thionamiden während der Schwangerschaft besteht hingegen die Gefahr einer fetalen Hypothyreose mit Wachstumsstörung und Retardierung. Außerdem wirken Thionamide teratogen.

Zusammenfassung

Die hyperthyreote Stoffwechsellage bei der Basedow-Krankheit entsteht durch eine Autoimmunreaktion gegen den TSH-Rezeptor mit Produktion stimulierender Antikörper (TRAK). Typische Symptome sind Gewichtsabnahme, Herzrasen, Nervosität und Hyperhidrosis. Differenzialdiagnostisch ist v. a. an eine Schilddrüsenautonomie oder eine Thyreoiditis zu denken. Laborchemisch ist die Erkrankung durch den Nachweis eines supprimierten TSH-Spiegels bei erhöhtem freien T3 und T4 gekennzeichnet. Die Therapie besteht aus einer sechs- bis zwölfmonatigen thyreostatischen Medikation, die in 50 % zur Ausheilung führt. Bei einem Rezidiv wird eine Radiojodtherapie oder eine Schilddrüsenresektion durchgeführt.

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