© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-42653-7.00049-0

10.1016/B978-3-437-42653-7.00049-0

978-3-437-42653-7

Gewichtsverlust

Anamnese

Ein Hepatozelluläres KarzinomGewichtsverlust#Hepatozelluläres Karzinom$Leber, Galle, Pankreas:49 Gewichtsverlust46-jähriger Musiker einer Rockband wird Ihnen über die gastroenterologische Ambulanz zur weiteren Abklärung eines sonografisch auffälligen Leberherds (Bild [T598]) stationär zugewiesen. In den letzten 7 Monaten habe der Patient einen Gewichtsverlust von 13 kg bemerkt. Außerdem bestünden häufig eine Übelkeit sowie vermehrtes Schwitzen und Schlafstörungen. Anamnestisch bestehen ein Zustand nach intravenösem Drogenabusus und eine Hepatitis C, die vor etwa 12 Jahren erstmals festgestellt worden sei. Vor etwa 10 Tagen habe ihn eine Katze am Zeigefinger der linken Hand gebissen. Noxen: Alkohol (3–5 Bier/Tag), Nikotin (ca. 40 py).

Untersuchungsbefunde

46-jähriger Patient in gutem AZ und normalem EZ, wach, zu Person, Ort und Zeit orientiert. Haut: kein Ikterus, verteilte Tätowierungen, Schleimhäute feucht. LK: unauffällig. Kopf/Hals: Normalbefund. Lunge: über allen Lungenabschnitten vesikuläres Atemgeräusch, keine RG. Herz: HT rhythmisch, keine Herzgeräusche. Abdomen: Bauchdecke weich, diffuser DS im rechten Oberbauch, DG vorhanden. Extremitäten: periphere Pulse seitengleich tastbar, warm. Hand links, Digitus II deutlich geschwollen, gerötet, nicht überwärmt. Neurologie: Tremor, sonst neurologisch orientierend unauffällig, seitengleiche Spontanmotorik.

  • 1.

    Welche Verdachtsdiagnose kommt in Betracht? Erläutern Sie die wahrscheinlichste Ursache!

  • 2.

    Welche weiteren diagnostischen Schritte sollten folgen? Begründen Sie diese!

  • 3.

    Nennen Sie Differenzialdiagnosen von Leberraumforderungen!

  • 4.

    Beschreiben Sie die Therapieoptionen der neu aufgetretenen Erkrankung! Wie ist die Prognose?

  • 5.

    Was ist Ihnen über die Hepatitis C bekannt? Beschreiben Sie die Ätiologie und mögliche Verlaufsformen!

  • 6.

    Wie therapieren Sie eine Hepatitis C? Über welche Informationen sollten Sie vorher verfügen?

1. Verdachtsdiagnose

Die Vorgeschichte mit Zustand nach intravenösem Drogenabusus, die bekannte Hepatitis C und die deutliche Gewichtsabnahme sowie der erhöhte Alkoholkonsum müssen bei der sonografisch festgestellten Raumforderung an Hepatozelluläres KarzinomHepatozelluläres Karzinom:Symptomatikein hepatozelluläres Karzinom (HCC) denken lassen. Weitere Hinweise darauf finden sich bei der körperlichen Untersuchung, bei der ein Druckschmerz im rechten Oberbauch auffällt, sowie anhand des sonografischen Befunds mit isoechogener Raumforderung, die einen soliden Lebertumor mit einer Größe von 2,6 × 2,5 cm zeigt (roter Pfeil in Bild).

Die wahrscheinlichste Hepatozelluläres Karzinom:ÄtiologieUrsache des HCC ist die Hepatitis C, über die anhand der bisher gemachten Angaben noch keine Aussage bezüglich der Aktivität und Viruspersistenz getroffen werden kann. Denkbar wäre eine chronische Hepatitis C und ggf. eine Leberzirrhose, die zu dem malignen Tumor geführt haben könnten. Eine Leberzirrhose, die hier sonografisch aufgrund des inhomogenen Parenchyms, der höckerigen Oberfläche und den rarefizierten Lebervenen zu vermuten ist, wäre auch in Zusammenhang mit dem erhöhten Alkoholkonsum möglich.

Nebenbefundlich besteht der Verdacht auf einen Weichteilinfekt des linken Zeigefingers bei Zustand nach Katzenbiss.

2. Weitere Diagnostik

Bei sonografischem Hepatozelluläres Karzinom:DiagnostikVerdacht auf ein HCC und gleichzeitiger Leberzirrhose sollten weitere diagnostische Schritte folgen, um zum einen die Diagnose zu sichern und zum anderen die Ursache genauer abzuklären. Dabei ist die Größe des Leberherds von Bedeutung:

  • Kontrast-CT Abdomen und Kontrast-MRT mit charakteristischen radiologischen Kriterien (arterielle Hypervaskularisation, rasche Auswaschung und relative Kontrastumkehr), die für die Diagnose eines HCC ausreichen.

  • Laboruntersuchung: Blutbild, Retentionsparameter, Elektrolyte, Transaminasen, Cholestaseparameter, Gerinnungsparameter, Albumin. Die Parameter dienen teilweise (Albumin, Quick, Bilirubin) zur Einteilung des Schweregrads einer möglichen Leberzirrhose anhand der Child-Pugh-Klassifikation (Fall 20, Frage 3).Außerdem Hepatozelluläres Karzinom:Alpha-Fetoprotein“kann das α-Fetoprotein (AFP) bestimmt werden, das bei Verdacht auf ein HCC bei typischer Bildgebung in der Höhe > 200 ng/ml eine hohe Spezifität, allerdings geringe Sensitivität besitzt. Daher schließt ein negatives AFP ein HCC nicht aus. Aus diagnostischen Gründen wird die Bestimmung von AFP daher nicht mehr empfohlen.

  • Serologische Untersuchung: Bestimmung Hepatitis C:Serologievon HCV-RNA (auch quantitativ), Anti-HCV-Antikörpern und des HCV-Genotyps, der therapeutische und prognostische Bedeutung hat, zudem Ausschluss einer Hepatitis B.

  • Leberpunktion: Bei Hepatozelluläres Karzinom:Leberpunktion“fehlenden oder untypischen radiologischen Kriterien sollte die Biopsie angestrebt werden, auch wenn potenziell das Risiko von Implantationsmetastasen durch die Punktion besteht, außerdem kann die entzündliche Aktivität und Fibroseentwicklung histologisch beurteilt werden.

  • Elastometrie: Sonografisches Verfahren mit Elastometrieniederfrequenter Impulswelle, das den Fibrosierungsgrad anhand der Verformbarkeit des Lebergewebes bestimmt.

Merke

Entscheidend ist die Früherkennung eines hepatozellulären Karzinoms, sodass Risikopatienten mit Hepatitis-B- und/oder -C-Infektionen und Verdacht auf Zirrhose halbjährlich sonografisch untersucht werden sollten.

3. Leberraumforderungen

Grundsätzlich lassen sich benigne von malignen LeberraumforderungenLeberraumforderungen abgrenzen. Die häufigsten benignen Tumoren sind:

  • Leberhämangiom: häufig Leberhämangiomals symptomloser, sonografischer Zufallsbefund.

  • Fokal-noduläre Hyperplasie: überwiegend Fokal-noduläre Hyperplasiebei Frauen als Zufallsbefund, nur in etwa 10 % der Fälle symptomatisch (z. B. Oberbauchschmerz, Appetitlosigkeit).

  • Leberzelladenom: steht Leberzelladenomätiologisch in Zusammenhang mit der Einnahme östrogenhaltiger Kontrazeptiva, kann zu Komplikationen führen (z. B. Rupturgefahr und Blutung, maligne Entartung), sodass elektiv eine Resektion erfolgen sollte.

  • Zystische Läsionen: z. B.Leberzysten kongenitale Zysten, Echinokokkose (kann infiltrativ wachsen), Leberabszess.

  • Fokale Mehr-/Minderverfettung.

  • Regeneratknoten bei Leberzirrhose.

Die häufigsten malignen Raumforderungen sind:

  • Hepatozelluläres Karzinom.

  • Cholangiozelluläres Karzinom.

  • Sekundäre Lebermalignome: Metastasen von Tumoren z. B. des Kolons oder der Bronchien.

4. Therapie hepatozelluläres Karzinom/Prognose

Je nach Hepatozelluläres Karzinom:TherapieAusmaß des HCC (uni- vs. multilokulär), Stadium der Leberzirrhose (Child A–C) und Allgemeinzustand des Patienten gibt es verschiedene therapeutische Optionen:

  • Leberteilresektion: Therapie Hepatozelluläres Karzinom:chirurgische Therapieerster Wahl mit kurativem Ansatz bei Patienten mit einzelnem Tumor (< 2 cm) und gut erhaltender Leberfunktion.

  • Lebertransplantation: Therapie erster Hepatozelluläres Karzinom:Lebertransplantation“Wahl, wenn die Milan-Kriterien eingehalten werden können: einzelner Tumor ≤ 5 cm oder maximal drei Herde von je ≤ 3 cm Größe. Eine Leberzirrhose würde gleichzeitig behandelt.

  • Lokal-ablative Verfahren haben Hepatozelluläres Karzinom:lokal-ablative Therapiebei kleinen Herden potenziell kurativen Ansatz, bei denen eine Operation nicht möglich ist, z. B. Radiofrequenzthermoablation (RFTA) bei Tumoren < 5 cm oder perkutane Ethanolinjektion (PEI).

  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE) wenn ein kuratives Verfahren nicht möglich ist.

  • Systemische Therapie: Die Hepatozelluläres Karzinom:ChemotherapieGabe von Sorafenib (SorafenibMulti-Tyrosinkinase-Inhibitor) gilt als Standardtherapie für Patienten im fortgeschrittenem Stadium mit noch erhaltener Leberfunktion. Systemische Chemotherapie, Hormontherapie oder Immuntherapie haben bisher keine lebensverlängernde Wirkung gezeigt.

Die Prognose des HCC hängt stark Hepatozelluläres Karzinom:Prognosevom Tumorstadium ab. Durch die verschiedenen Verfahren wird in 30–40 % der Fälle eine Heilung erreicht. Bei fehlenden kurativen Möglichkeiten ist die Prognose mit einer mittleren Überlebenszeit von 6–12 Monaten nach Diagnosestellung schlecht.

5. Hepatitis C

Die Hepatitis Hepatitis CHepatitis C:ÄtiologieC ist eine durch das Hepatitis-C-Virus (HCV, RNA-Virus aus der Gruppe der Flaviviren) ausgelöste Infektionskrankheit, von dem sechs Genotypen und etwa 100 Subtypen bekannt sind. In Deutschland am häufigsten sind die Genotypen 1a, 1b und 3a, die therapeutisch und prognostisch Bedeutung haben. Bezüglich Hepatitis C:Epidemiologieder Verbreitung gibt es in Europa ein Nord-Süd-Gefälle mit einer im Mittelmeerraum höheren Prävalenz (1–5 %). Eine große Prävalenz besteht zudem in Russland und in osteuropäischen Ländern. Die chronische Hepatitis C ist weltweit für etwa 27 % der Fälle von Leberzirrhose und 25 % der primären HCC verantwortlich.

Die Infektion Hepatitis C:Übertragungerfolgt in etwa der Hälfte der Fälle parenteral, auch die sexuelle und perinatale Übertragung sind möglich, aber selten. Bei etwa 45 % der Patienten bleibt der Infektionsweg unbekannt. Ein erhöhtes Übertragungsrisiko besteht bei i. v.-Drogenabhängigen, unsterilem Tätowieren und Piercen, Patienten mit Übertragung von Blutprodukten, medizinischem Personal und Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern. In stabilen Partnerschaften ist das Ansteckungsrisiko extrem gering.

Eine akute Hepatitis Hepatitis C:SymptomatikC verläuft in etwa 85 % der Fälle asymptomatisch und in etwa 15 % symptomatisch (z. B. mit Ikterus, Abgeschlagenheit, Übelkeit). Etwa 50–85 % aller HCV-Infektionen nehmen einen chronischen Verlauf, der durch eine mehr als 6 Monate dauernde Hepatitis und Viruspersistenz definiert ist. Die chronische Hepatitis C führt nach 20–25 Jahren in bis zu 35 % zu einer Leberzirrhose, aus der sich mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 4 % ein HCC entwickelt.

Merke

Eine abgelaufene HCV-Infektion (Viruselimination) schützt nicht vor einer Reinfektion, da Mehrfachinfektionen mit verschiedenen Subtypen der Hepatitis C möglich sind!

6. Therapie der Hepatitis C

Da eine akute Hepatitis C aufgrund des häufig asymptomatischen Verlaufs nur selten entdeckt wird, handelt es sich meist um eine Therapie einer vorher unbehandelten chronischen Hepatitis C. Grundsätzlich stellt die chronische Hepatitis C eine Indikation zur antiviralen Therapie dar. Vor einem Therapiebeginn sollten die quantitative Viruslast und der Genotyp bekannt sein. Das Therapieziel besteht in der dauerhaften Viruselimination. Für die Therapieplanung spielt das Stadium der Lebererkrankung (z. B. Leberzirrhose), der Genotyp, die Viruslast und die Präsenz vorbestehender HCV-Resistenzvarianten eine Rolle.

Seit 2011 sind direkte antivirale Substanzen verfügbar, von denen zuletzt 2014 neue Präparate zugelassen wurden (Sofosbuvir, Simeprevir, Daclastavir), weitere Medikamente werden für 2015 erwartet. Die zuvor bestehende Standardtherapie aus pegyliertem Inferon α und Ribavirin in Kombination mit einem Proteaseinhibitor (Telaprevir oder Boceprevir) kann daher nicht mehr empfohlen werden. Die wichtigsten Nebenwirkungen waren dabei grippeähnliche Symptome sowie Blutbildveränderungen (Interferon α) und eine Hämolyse mit Abfall der Hb-Konzentration (Ribavirin).

Die neuen Substanzen erlauben in Abhängigkeit des Genotyps eine Verkürzung der Therapiedauer und Verbesserung der Ansprechraten bei konventionellen Triple-Therapien (z. B. pegyliertes Interferon α + Ribavirin + Sofosbuvir) und nun auch Interferon-freie Therapieregime (z. B. Sofosbuvir + Daclastavir). Die erste Therapiekontrolle sollte nach 4 Wochen mit quantitativer Bestimmung der HCV-RNA stattfinden, häufig genügt eine Therapiedauer von 12 Wochen. Demgegenüber stehen die hohen Kosten der neuen Substanzen. Ein anhaltendes virologisches Ansprechen liegt vor, wenn nach 6 Monaten kein Virusmaterial mehr nachweisbar ist.

Zusammenfassung

Das hepatozelluläre Karzinom wird weltweit in ca. 25 % der Fälle durch eine chronische Hepatitis C ausgelöst, ätiologisch sind zudem die weiteren Ursachen einer Leberzirrhose relevant (z. B. chronische Hepatitis B, chronischer Alkoholabusus, Hämochromatose). Bei häufig unspezifischen Symptomen (rechter Oberbauchschmerz, Gewichtsverlust) stehen diagnostisch bildgebende Verfahren (Sonografie, CT, MRT) im Vordergrund, die abhängig von der Größe (> 2 cm) über typische radiologische Kriterien eine Diagnose erlauben. Eine Leberpunktion mit histologischer Untersuchung ist bei Leberherden mit einer Größe von 1–2 cm notwendig. Die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen sind eine Leberteilresektion oder Lebertransplantation in frühen Stadien und lokal-ablative Verfahren, die bei kleinen Herden kurativen Charakter haben können. Die Prognose nichtkurativ behandelbarer hepatozellulärer Karzinome ist schlecht (etwa 6–12 Monate mittlere Überlebenszeit nach Erstdiagnose).

Eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus erfolgt in etwa der Hälfte der Fälle auf parenteralem Weg, insbesondere i. v.-Drogenabhängige stellen eine Risikogruppe dar. Im akuten Stadium verläuft die Infektion in etwa 85 % klinisch asymptomatisch und in etwa 15 % symptomatisch (z. B. mit Ikterus, Abgeschlagenheit, Übelkeit). In etwa 50–85 % aller Fälle kommt es zu einer chronischen Hepatitis C, die ebenfalls häufig asymptomatisch verläuft, aber nach 20–25 Jahren in bis zu 35 % der Fälle in einer Leberzirrhose münden kann, aus der sich in ca. 4 % der Fälle pro Jahr ein HCC entwickelt. Grundsätzlich stellt die chronische Hepatitis C eine Indikation zur antiviralen Therapie dar. Durch die Verfügbarkeit neuer antiviraler Substanzen (Sofosbuvir, Simeprevir, Daclastavir) ist eine Verkürzung der Therapiedauer und Verbesserung der Ansprechraten möglich. Die Auswahl der Therapiekombination erfolgt in Abhängigkeit des Genotyps, der Viruslast und des Stadiums der Lebererkrankung.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen