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B978-3-437-42653-7.00017-9

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978-3-437-42653-7

CT-Thorax mit Lungenkaverne (Pfeil)Lungenkaverne.

[T547]

Standardtherapie der Tuberkulose.

Tab. 17.1
Anfangsphase 2 Monate Stabilisierungsphase 4 Monate
Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamid + Ethambutol Rifampicin + Isoniazid

Husten, Fieber und Gewichtsabnahme

Anamnese

Ein TuberkuloseHustenGewichtsverlustFieber#Tuberkulose$Lunge:17 Husten, Fieber und Gewichtsabnahme$Infektionen:17 Husten, Fieber und Gewichtsabnahme53-jähriger Sozialarbeiter wird Ihnen aus der HNO zur weiteren Evaluation und Therapie überwiesen. Der Patient leide schon länger an Heiserkeit. In den letzten 4 Wochen sei es zudem vermehrt zu Husten mit gelegentlichem Auswurf und nun zu erhöhten Körpertemperaturen bis 39 °C gekommen. Eine antibiotische Therapie habe keine Besserung gebracht.Außerdem verliere er bereits seit 2 Monaten an Gewicht (−5 kg), fühle sich aber noch leistungsfähig. Ansonsten sei er immer gesund gewesen. Vor 15 Jahren habe er aufgehört zu rauchen (15 py), Alkohol trinke er selten. Bei der Frage nach der Reiseanamnese berichtet er, dass er bereits seit 12 Jahren als freiwilliger Helfer für je 4 Wochen im Jahr nach Südafrika in die Townships Kapstadts reise.

Untersuchungsbefunde

53-jähriger Mann (178 cm, 69,5 kg, BMI 21,9 kg/m2), leicht reduzierter AZ, schlanker EZ, HF 84/min, BD 130/80 mmHg, Temperatur 38,8 °C. Haut/Schleimhäute: unauffällig. Kopf/Hals: Zunge leicht belegt, Rachen gerötet. LK: nicht tastbar. Herz: reine, regelmäßige HT, keine pathologischen Geräusche. Lunge: sonorer KS, links apikal leicht hypersonor, vesikuläres Atemgeräusch, rechts apikal abgeschwächt, Lungengrenzen atemverschieblich. Abdomen: weich, indolent, keine Resistenzen, positive Darmgeräusche; Leber und Milz unauffällig. Extremitäten: unauffällig. Neurologisch orientierend unauffällig.
Die Biopsie der Stimmlippen zeigt eine chronisch granulierende Entzündung mit epitheloid-riesenzelligen Granulomen. Die HNO-Kollegen haben außerdem eine CT des Thorax angefordert (Bild [T547]). Die Laboruntersuchung war unauffällig.

  • 1.

    Was ist Ihre Verdachtsdiagnose und wie lauten die Differenzialdiagnosen? Was erkennen Sie auf dem Bild des CT-Thorax?

  • 2.

    Welche weiteren diagnostischen Maßnahmen kommen bei der vermuteten Erkrankung generell in Betracht?

  • 3.

    Beschreiben Sie die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankung!

  • 4.

    Wie lautet die Standardtherapie, welche Probleme spielen zunehmend eine Rolle? Was sind relevante Nebenwirkungen?

  • 5.

    Was wissen Sie zur Prävention der Erkrankung? Wann kann der Patient entlassen werden?

1. Verdachts-/Differenzialdiagnose und CT-Befund

Die Symptome Husten, Fieber, Tuberkulose:SymptomatikHeiserkeit und Gewichtsverlust sind zwar unspezifisch, sollten aber gerade aufgrund des längeren Bestehens und des fehlenden Ansprechens auf Antibiotika vor dem Hintergrund der Reiseanamnese an eine Tuberkulose denken lassen. Dazu passt auch der Nachweis von epitheloid-riesenzelligen Granulomen auf den Stimmlippen, die dem Tuberkulosetyp entsprechen könnten.

Das CT-Bild zeigt eine Kaverne in der rechten Lungenhälfte mit einer Größe von 70 × 68 mm (Abb. 17.1). Darüber hinaus wurden zahlreiche noduläre, rechts betonte Lungenläsionen und vergrößerte Lymphknoten (mediastinal, axillär, hilär) beschrieben.

Eine mögliche Infektionsquelle mit Mykobakterien könnte in Südafrika gelegen haben, wo die Prävalenz der Tuberkulose besonders in den ärmeren Bevölkerungsschichten größer als in Westeuropa ist.

Tuberkulose:DifferenzialdiagnosenAn folgende Differenzialdiagnosen sollte u. a. je nach Anamnese und Ausprägung der klinischen Befunde gedacht werden:

  • Pneumonie: ähnliche pulmonale Symptome, aber häufig akuter Verlauf, Erregernachweis anstreben.

  • Bronchialkarzinom: ähnliche Symptome (B-Symptomatik: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß), Bildgebung und Bronchoskopie mit Biopsie können Aufschluss geben.

  • Sarkoidose: Die nichtverkäsenden SarkoidoseGranulome haben Ähnlichkeit mit solchen des Tuberkulosetyps (bei Tuberkulose mit käsiger, zentraler Nekrose), typische Veränderungen in Bildgebung (z. B. bihiläre Lymphadenopathie) und histologischer Nachweis.

  • Lymphome: abhängig vom Lymphknotenbefall bzw. als Differenzialdiagnose zur Hiluslymphknotentuberkulose bei Primärtuberkulose.

Merke

Bei unspezifischen Symptomen (Husten, Fieber, Gewichtsabnahme) immer auch an ein Bronchialkarzinom denken!

2. Diagnostische Maßnahmen

Zur Diagnosesicherung kommen Tuberkulose:Diagnostikfolgende diagnostische Verfahren infrage:

  • Nachweis von Mycobacterium tuberculosis:

    • Mikroskopischer (direkter) Nachweis: Färbung Tuberkulose:Erregernachweis“nach Ziehl-Neelsen oder Fluoreszenzmikroskopie aus Sputum oder anderem Material (z. B. Punktate, Urin). Durchführung an mindestens 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Bei pneumonischen Infiltraten sollte im Zweifelsfall ein Erregernachweis aus bronchoalveolärer Flüssigkeit nach Bronchoskopie und Lavage erfolgen. Fehldiagnosen durch Verwechslung mit anderen säurefesten Stäbchen sind möglich (Umweltmykobakterien).

    • Kultureller Nachweis: Eine positive Bakterienkultur beweist eine aktive Tuberkulose, wobei das langsame Wachstum der Tuberkelbakterien keine schnelle Diagnostik ermöglicht. Der kulturelle Erregernachweis ist der diagnostische Goldstandard für die Diagnose einer Tuberkulose.

  • Laboruntersuchung: Ausprägung je nach entzündlicher Aktivität: Entzündungszeichen (BSG, CRP) ↑, Leukozytose (mit Linksverschiebung), ggf. Entzündungsanämie (Hb ↓, Ferritin ↑).

  • Tuberkulintest der Haut: Anwendung TuberkulintestTuberkulintest:Mendel-Mantoux-TestMendel-Mantoux-Testals Mendel-Mantoux-Test (Intrakutantest) oder Tine-Test (Stempeltest) Tuberkulose:TuberkulintestTuberkulintest:Tine-Testmit Tuberkulin in unterschiedlicher Konzentration. Falsch negative Ergebnisse (z. B. bei Langzeittherapie mit Glukokortikoiden, Immunschwäche (HIV), akute Fälle innerhalb der ersten 8 Wochen) sind möglich ebenso wie falsch positive Ergebnisse (z. B. bei erfolgter BCG-Impfung).

  • Interferon-γ-Test: In-vitro-Messung Tuberkulose:Interferon-<03B3>-TestInterferon-<03B3>-Testder Freisetzung von IFN-γ als Reaktion auf gereinigtes M.-tuberculosis-Protein, als primärer Test oder als Ergänzung zum Tuberkulintest. Keine falsch positiven Ergebnisse durch BCG-Impfung oder Umweltbakterien, im Vergleich zum Hauttest bessere Spezifität, aber teurer.

  • Röntgen-Thorax: nur teilweise typische Röntgenbefunde, oft ist eine Thorax-CT zur genaueren Beurteilung erforderlich (auch zum Ausschluss eines Bronchialkarzinoms), Verlaufsaufnahmen bei V. a. frische Tuberkuloseinfektion.

Bei unserem Patienten sollte außerdem ein HIV-Test durchgeführt werden, da die manifeste Tuberkulose nach Primärinfektion durch immunschwächende Faktoren (z. B. HIV-Infektion) ausgelöst worden sein kann und Südafrika eine hohe HIV-Prävalenz aufweist.

Merke

Eine offene Tuberkulose mit Infektiosität besteht, Tuberkulose:offenewenn Mykobakterien im Sputum mikroskopisch nachweisbar sind. Bei kulturell offener Tuberkulose kann der Erreger nur in der Kultur nachgewiesen werden und die Patienten sind in Bezug auf die Übertragung durch Aerosole nicht infektiös.

3. Ätiologie und Pathogenese

Vitale Tuberkulose:ÜbertragungStäbchenbakterien (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum) werden durch infektiöse Aerosole übertragen. Die Inkubationszeit beträgt 6–8 Wochen. Im Anschluss kommt es entweder zu einer latenten tuberkulösen Infektion oder zum radiologisch nachweisbaren Primärkomplex (Tuberkulose:PrimärkomplexPrimärkomplexLungeninfiltrat und Lymphknotenreaktion), der meist ohne klinische Symptome auftritt. Aus einem nicht abheilenden Frühinfiltrat der Lunge kann sich eine Kaverne ausbilden.

Das Auftreten von Symptomen und weiteren Manifestationen ist sowohl von der Anzahl und Virulenz der Erreger als auch der Abwehrlage des Patienten abhängig. Im Anschluss an die Primärinfektion kann es durch lymphogene, hämatogene und bronchogene Streuung zur Absiedlung der Bakterien an anderen Orten kommen (z. B. Lymphknoten, andere Lungenareale, Organmanifestation). Obwohl hier die Infektion in den meisten Fällen zum andauernden Stillstand bzw. zur Ausheilung kommt, ist die mögliche Persistenz von Tuberkelbakterien entscheidend, da sie bei reduzierter Abwehrlage später zur postprimären Tuberkulose (Tuberkulose:postprimäreendogene Reinfektion) führen können. Die dafür prädisponierenden Faktoren sind z. B. Alkohol- und/oder Drogenabhängigkeit, Diabetes mellitus, Immundefekte (z. B. HIV-Infektion), Immunsuppressiva oder Mangelernährung.

Eine Generalisation ist sowohl während der Primärinfektion als auch bei der postprimären Tuberkulose:generalisierteMiliartuberkuloseTuberkulose möglich und kann zur Miliartuberkulose (Streuung in zahlreiche Organe wie z. B. Lunge, Meningen, Leber, Milz) bis hin zur Landouzy-Sepsis (Landouzy-Sepsisv. a. bei Immunschwäche, hohe Letalität) führen.

Merke

Die Tuberkulose kann sich als pulmonale (50 %) oder extrapulmonale Erkrankung (50 %) manifestieren. Bei einer extrapulmonalen Tuberkulose:extrapulmonaleTuberkulose sind am häufigsten Lymphknoten betroffen, jedoch können zahlreiche Organmanifestationen (z. B. Urogenitaltuberkulose) vorkommen.

4. Therapie und Nebenwirkungen

Jede aktive Tuberkulose Tuberkulose:Therapiemuss behandelt werden. Dabei sollten die Tuberkulostatika kombiniert, konsequent und langfristig (mindestens 6 Monate) gegeben werden. Bei komplizierten Tuberkulosen sollte die Therapie für 9–12 Monate erfolgen. Die verfügbaren Substanzen unterscheiden sich in ihrem Angriffspunkt und den Nebenwirkungen. Klassischerweise wird für 2 Monate eine Vierfachkombination und für weitere 4 Monate eine Zweifachkombination durchgeführt (Tab. 17.1). Die bei der Therapie wichtige Einnahmetreue kann durch die Gabe von oralen Kombinationspräparaten verbessert werden.

Durch inadäquate Therapien Tuberkulose:ResistenzenAntituberkulotikabesteht zunehmend das Problem der Resistenzentwicklung gegenüber den Tuberkulostatika. Dabei werden wie folgt unterschieden:

  • SDR (Single Drug Resistance): Monoresistenz.

  • MDR (Multi Drug Resistance): mindestens gegen Rifampicin und Isoniazid.

  • XDR (Extensive Drug Resistance): Resistenzen auch gegen Reservemittel.

Aufgrund der Nebenwirkungen der Substanzen sollte regelmäßig eine Kontrolle der Organfunktionen stattfinden:

  • Rifampicin und Pyrazinamid: hepatotoxisch.

  • Ethambutol: Retrobulbärneuritis und Schädigung des N. opticus (ophthalmologische Kontrolle im Verlauf) sowie nephrotoxisch.

  • Isoniazid: hepatotoxisch und neurotoxisch (Gabe daher in Kombination mit Vitamin B6).

Bei ausgedehnten Narben oder bei erfolgloser medikamentöser Therapie sind selten chirurgische Maßnahmen indiziert.

5. Prävention

Bei der Tuberkulose:PräventionTuberkulose:Hygienebehandlungsbedürftigen Tuberkulose besteht eine namentliche Meldepflicht, die auch für Therapieverweigerer und bei Therapieabbruch gilt. Patienten mit offener Tuberkulose müssen isoliert werden. Dabei gelten für das medizinische Personal und Besucher besondere Vorgaben wie die sorgfältige Händedesinfektion und das Tragen von Schutzkitteln, eines Mundschutzes (Maske Typ FFP2) sowie Handschuhen. Außerdem sollte der Kontakt durch Besucher und Personal auf das Nötigste reduziert werden und der Patient im Hinblick auf seine Infektiosität geschult werden.

Die Isolierung des Patienten muss bis zu der Negativierung des Sputums an mindestens 3 aufeinanderfolgenden Tagen aufrechterhalten bleiben. Dann kann der Patient unter einer adäquaten und konsequenten antibiotischen Therapie entlassen werden.

Bei bestimmten Indikationen (positiver Tuberkulin- oder Interferon-γ-Test) ist bei Risikogruppen (z. B. bei Immunsuppression oder bei HIV-Infizierten) eine Chemoprävention mit Isoniazid für 9 Monate durchzuführen. Bei Personen mit negativem Tuberkulintest, die Kontakt mit Erkrankten mit offener Tuberkulose hatten, ist nur in besonderen Fällen (HIV-Infizierte, unter Immunsuppression, Kinder) eine Chemoprophylaxe mit Isoniazid indiziert.

Merke

Die aktive Impfung mit M.-bovis-BCG wird von der STIKO seit 1998 in Deutschland nicht mehr empfohlen.

Zusammenfassung

Die Tuberkulose ist eine durch Mykobakterien ausgelöste Infektionskrankheit. Mit der latenten Infektion, der Primärtuberkulose und der postprimären Tuberkulose lassen sich drei Stadien abgrenzen. Abhängig von der Abwehrlage des Patienten sind organbezogene oder generalisierte Manifestationen (z. B. Miliartuberkulose) möglich. Die Symptome sind unspezifisch. Diagnostisch beweisend ist die mikroskopische oder kulturelle Sicherung der Erreger im Sputum. Bildgebende Maßnahmen erlauben eine Beurteilung der Aktivität der Erkrankung. Die Therapie erfolgt durch die konsequente Kombinationstherapie mit verschiedenen Tuberkulostatika über mindestens 6 Monate.

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